按WHO最新报告排名，综合考量医疗水平、接受医疗服务的难度和医药费负担公平性等方面，日本排名第一，新加坡位列第三。新加坡的公立和私立医疗机构并存，基础医疗门诊80%由私立医疗机构或是家庭医生诊所提供，另外20%则是由政府综合诊疗所提供。而综合医疗、专科和24小时急诊主要由公立医疗机构提供，占80%比例。

       新加坡为本国居民提供高质量、多层次的医疗服务同时，每年吸引近100万外国患者到新加坡接受治疗。新加坡的公立医院不接受直接上门就诊，就医环境最大特点是秩序井然。与挂号费相比，新加坡的药费相对便宜很多，普通的疾病大部分开支都用在医生的挂号费上，也就是用在医生的劳动报酬上，医生基本不必靠多开药来维持收入。

       本文，我们从新加坡医疗服务中公立医院、民营医院的竞争、分工，探讨我国推进分级诊疗、家庭医生过程应可借鉴的一些经验，这对基层医疗领域下一步投资、经营、产出将有启示。

       基层医疗将深刻地影响公立医院、民营医院

       从2019年中国卫生统计年报反馈的消息看，基层医疗在这几年虽有政策鼓励，但市场主体的保有量、活跃度正不断萎缩。这其中，还并行着一种矛盾现象：即以村卫生室、乡卫生院、社区卫生中心为代表的的公立基层医疗或者继续下滑、或者不瘟不火，而在一些处于不同融资阶段的民营连锁诊所机构看来，形势正在越变越好。这种同时期内投资、经营的反差表现，很具有迷惑性，似乎在说明：民营基层医疗势在必行、一定行，而公立基层医疗一定不行。

       果然如此么？随着一系列政策的演变、改革，我们看到：对公立医院取消事业单位人员编制的讨论已经开始；对公立医院薪酬分配制度改革的探索逐步推进；总理对“基层医生评职称要交论文是花架子”名句一出，马上获得各方舆论认可。同时，因为《基本医疗卫生与健康促进法》已经定调“医疗卫生事业应当坚持公益性原则”，因为广大民营医院目前仍集中在与二级、三级公立医院竞合的赛道里，我们认为：我国基层医疗将迎来公立为主的存量改革。

       具体来说，对那些志气不在科研的基层医生、医学生，对那些能力追不上科研的基层医疗卫生机构，恐怕唯一出路就在于：和较高等级医院抢一抢患者了。历史上的经验教训告诉我们：一是单个基层医疗卫生机构在患者流量吸引方面，有做成功的，但是往往自身难以持续，且对周边生态也几乎没有影响；二是通过非正规、合理手段吸引患者流量的，不仅有业务量能否稳定的问题，有执业资格被取缔的危险；三是做强基层医疗，必须集合形象、严明主张。

       具体总结：一是患者有能力、有意愿为合理水平的医事服务费或挂号费买单；二是患者希望无论在公立、民营的基层医疗机构，享受到临床合理治疗、用药；三是患者要求在基层医疗之上，如客观必要，被管用、高效地转诊到下一步治疗。这就要求：第一，要将薪酬分配制度改革、临床合理医疗服务、基层医疗救治患者质量和数量统筹起来；第二，要将患者从基层医疗到下一步治疗的总效率、总质量做约束；第三，要把治疗路径、诊疗方案持续规范。

       具备以上认识后，我们感到：促进分级诊疗、家庭医生、社区医疗发挥更大作用的努力，不只在于医保提供向基层医疗倾斜支付的政策，更在于公立医疗卫生单位、紧密型医联体、医共体的自我求生，在于民营基层医疗力量自发地做强能力。所有这些基层医疗力量中的大多数，一无自然垄断，二无资本青睐，三无有效组织。可能的办法是：做到旗帜鲜明、与众不同；做到与过去的服务印象明显不同；做到对患者更加负责；做到从临床学习知识和服务。

       基层医疗应极大地摆脱高端医疗、普通医疗

       “新加坡诊所分两种，政府诊所和私人诊所，几乎每一个社区都有政府诊所，每一个组屋楼下都有私人全科医生，政府诊所和私人诊所都需要预约排队，但是政府诊所患者多，排队长，价格相对便宜。

       新加坡30岁左右的年轻医生，很多都会考虑自己开诊所或去私立医疗机构执业，这并不是为了赚钱，而是在私立医疗机构也能获得完善的知识体系和技能网络，这本身就是医生成长的另一个空间。”

       有人说，高端医院，其实就是未来的普通医疗。看来两者是没有本质区别的，如果有所区别，恐怕就在于医院医生的服务状态好不好而已。在目前的高端医疗中，一般能够保证医生享有舒适的软硬件工作条件，由医院向患者提供医疗本源的服务。医改成功的标志是这种“标配”服务能做到价格适中，飞入寻常百姓家。医院医生成功的标志是这一目标实现并不妨碍医院正常发展，也不影响医生技术和劳动付出以后的应得回报。基层医疗变好，这些才能达到。

       我们认为，较高等级医院医生哪怕从三医联动改革以后，都普遍变好，甚至建立了现代医院管理制度了，基层医疗可能还是一团乱糟糟。而只有基层医疗先变好，才可能使较高等级医院医生有强烈的危机感、求生欲。从前，都是基层医疗卫生单位的人员出去进修，然后回不回来、再干多久也不确定。今后，可能出现较高年资的医生主动下基层多点执业，甚至就专门移位到基层医疗执业。因为，哪里有患者、哪里就有需求，而非哪里有进修、哪里热闹。

       教学医院的医生薪酬很可能不及基层医疗中的医生薪酬，这在国际比较中已经是一种经验。那么，基层医疗大发展会干涉到医疗技术进步么？会使基层医陷入到钱多事少的境地么？大概率不会。主要理由有两个：一是我国基层医疗虽在颓势中，但已经空前发展，一旦主要竞争从跨越医院等级的竞争转化到同级别竞争中，患者有很大自由选择，基层医疗的危机感可谓时时都在；二是若不改革，基层医疗目前的相对无为、无能状态就已是极大资源浪费。

       在完善的分级诊疗运行状态下，基层医疗极大地摆脱了高端医疗、普通医疗等标签，就只为广大患者担当健康守门人职责。鉴于分级诊疗尚不具备强制推行的合理性，目前也仅能通过公立为主、民营为辅的方式探索医联体、医共体，由现有基层医疗自愿、自主创新经营管理模式就显得十分迫切。有些公立医院建设得比高端医疗的私立医院还豪华，那是没用的；有些名不见经传的小小公立、民营基层医疗机构能照料好周围患者，及时取得认可才最可靠。

       借鉴新加坡公立、民营医疗服务的经验，姓公姓私在医疗卫生行当里应没有本质差别。高端医疗区别于普通医疗，只在于自由定价和缩短等候时间等方面。在分级诊疗充分发展的情况下，我国公立、民营医疗服务分别能给予的薪酬水平比较相近，但在基层医疗领域，无论公立、民营基层医疗机构，谁能获得患者、医保认可，谁就能脱颖而出。我们相当看好公立基层医疗机构在改革中的发力，其优势是：存量庞大、公益印象好、参与医联体、综合医改。