11月30日，一份国家医保局在答复全国政协委员林凡儒的提案（《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第3181号（医疗体育类459号）提案答复的函（医保函〔2020〕179号）》）引人关注，与此同时，各种解读声音铺开盖地，甚至有观点指出："国家医保局婉拒委员提案，力推中药"只砍价、不带量"集采！"笔者始终认为，观点没有对错，只有分析的角度不同，那么，应该如何理解国家医保局对中成药的提案，笔者提出自己的观点，如下：

       一、否定"中成药使用比例"？这是一个相对说法！

       提案原文指出，要加大二级以上医院的医保目录中成药使用比例。在各地二级以上公立医疗机构，全面配备国家医保目录中的中成药，取消中成药"药占比" 限制，中成药使用比例不得低于40%，保障临床基本用药需求。各级卫生健康行政部门要将中成药配备使用比例达标情况纳入到公立医疗机构的绩效考核内容。

       国家医保局答复大体意思是，根据1+X模式要求，不管是国家基本药物，还是医保目录药品，均包括了一定比例的中成药，医疗机构应当结合自身诊疗需要，选择适宜的药品应用于临床。不宜对中成药在医疗机构的配备使用政策进行强制性约束，一刀切要求二级以上公立医院机构的中成药使用比例不低于40%。

       笔者认为，国家局的回复其实并没有否定中成药使用比例，恰恰相反，医保局回复中特别强调了：根据1+X模式要求，……均包括了一定比例的中成药!从产业发展角度，提案有提案的立场，为中成药鼓与呼，是一件正常的事情。但从国家组织决策层面，更多考虑的是中西药并重的立场，不能重"中"轻"西"，同样也不能厚此薄彼，这即是一个临床实际用药结构的微观问题，更是一个涉及医药产业发展的决策性判断。因此，有关方面回复只能是力求"平衡"，这才有了国家局回复：不宜对中成药……强制性约束，也就是说，如果中成药适宜，可以多用。如果化药适宜，也可以多用。总之盘子就是这么大的盘子，医保局更多的考虑是兼顾产业发展与用药实际需求，没有最精确的表态就是一种表态。因此，"否定中成药使用比例的说法"，既不客观也不符合实际。

       二、中成药采购是否带量的理解

       提案提出：将中成药纳入各地药品带量采购目录。建议允许国家医保目录中的中成药择优进入各地药品采购目录，在药品带量采购中取消对中成药的强制降幅降价，改由医疗机构与生产企业直接议价。

       国家局大体回复：国家局在首先回顾国家带量采购政策出台的基础上，强调在同步推进国家带量采购的同时，"指导和推进地方针对中成药等药品开展药品集采探索。当前，青海省、浙江金华、河南濮阳等地，针对部分需求大，金额高的中成药品种，积极开展集采探索，取得显著降价成效，改革成果惠及更多群众"。下一步，将继续指导地方开展药品集中带量采购，根据临床用药需求，完善采购方式，合理确定集采范围，确保药品质量和供应，满足群众用药需求；建立公开透明的市场竞争机制，引导企业以成本和质量为基础开展公平竞争，完善市场发现价格的机制；通过明确采购量、以量换价、确保使用，通畅采购、使用、结算等环节，促进药品价格回归合理水平。严禁医院或采购联合体进行二次议价或索要返利。

       从国家局的回复逻辑结构来看，首先，国家带量采购政策的回顾是基础，也就是说，未来开展地方带量采购是一种大趋势。但对于中成药来说，国家肯定的是青海、浙江金华、河南濮阳等地的集采探索。提到青海，有观点认为青海采取的是"不带量限价"因此青海"不一定带量"或"量不保证"，事实是怎样的呢？！

       依据《青海省公立医疗机构药品带量采购文件》（项目编号： QHSYPCGZX-2020-008）相关条款，59个带量采购品规（包括中成药品种）全部包括采购量（预计采购量：支、片、袋、瓶），青海带量采购文件指出，带量采购药品以全省各级公立医疗机构上报总采购量的70%做为约定采购量，抗生素以全省各级公立医疗机构上报总采购量的50%做为约定采购量。文件强调，从采购结果开始执行之日起，采购周期原则上不少于2年，医疗机构每年与配送企业签订带量采购购销合同。采购周期内若提前完成当年约定采购量，超出部分中选企业仍按中选价进行供应，直至采购周期届满。

       而有观点认为"不带量限价"，其实是指"申报企业的报价不得高于现行全国最低采购价，报价为0或未报价的视为自动放弃，高于全国最低采购价的视为无效投标"这一条款。目前来看，地方带量采购对限价的要求往往是先追求最低采购价，而往往是常规挂网动态调整等非带量采购模式才提出"不含带量采购价格"。所以，所谓"不带量限价"的推断，呵呵！

       至于"对于医疗机构使用中成药情况，医保部门也不会做出硬性的要求"的观点，其实换个说法，对于医疗机构使用化药情况，医保部门同样也不会做出硬性要求。但这个使用中药或化药有没有硬性要求，只是针对两个种类药品的结构来讲，是从宏观层面进行的一种平衡，并不是否认实际采购带不带量，这又是另一回事。而在实际采购中，依据国家局的回复，将继续指导地方开展药品集中带量采购，根据临床用药需求，完善采购方式，合理确定集采范围，确保药品质量和供应，满足群众用药需求。中成药开展带量采购，同样和化药、生物类似药开展带量采购是一个大趋势。绝非一刀切的认为中成药不开展带量采购。试问，如果不开展带量采购，国家从量价结合的角度怎么去对中成药进行集采？正是因为青海等地属于带量采购，这才有了国家肯定、继续推动、加快落实的一系列组合拳。

       三、国家局总体提案回复的理解

       看回复函，要认真看开头、结尾，开头和结尾是相关部门回复提炼的精华，官方回复函在开头很精炼的用了单独一行字指出：在制定完善各项基本医疗保险政策的过程中，医疗保障部门十分注重支持和保护传统中医药！这其实本身就是一种大音希声看无形却有形最直接的态度。

       回复函最后，国家局再次表明了与文章开头呼应的态度：下一步，我局将会同有关部门认真研究您提出的意见建议，认真贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》，继续坚持"中西药并重"的工作方针，进一步完善相关政策，更好满足人民群众在中医药使用方面的基本需求，不断促进民族医药卫生事业守正创新和高质量发展。

       看完这一段话，看文解意，听话听音，懂的人自然会懂，《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》是国家战略，此次回复最后在压轴环节提出，重量十足，而且这份文件在前，"中西药并重"方针在后，孰轻孰重，但凡能够沉下心来认真研究的人，都能看懂。

       中成药在新形势下挑战严峻，不可否认。但相关医药产业发展从业人员更要秉承初心，恪守行规，用高质量的药品造福于民。国家对中成药的发展是高度重视的，中医药人不能妄自菲薄，只有持续守正创新，药德为魂，才能在复杂的市场竞争中杀出血路，赢得生机。

       此次国家医保局回复中的几个条款属于见招拆招，有时候，该说官话说官话，而开头和结尾，则是有关方面真真正正的心中最想说的话！