记者 |原祎鸣

编辑 |谢欣

       国务院总理李克强1月15日签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），这也是国内在医疗保障领域第一部专门的行政法规，将自今年5月1日起正式施行。

       此前，由于医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻，“骗保”行为时有发生。2019年，全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除服务协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；追回资金115.56亿元。

       以2020年下半年安徽太和县骗保案为例，当地衍生出了专门“拉老人住院”的中介，将一些无病或轻症老人以“管吃管住、免费体检”为吸引条件到当地的五所医院来住院。在这些老人的出院结算单中，多出许多“虚构项目”，比如推拿治疗、穴位贴敷治疗，温针灸治疗和穴位放血治疗等。还有些老人从未住院治疗，医院采取挂床、冒名顶替等手段，编造诊疗项目、伪造医疗文书，骗取医保基金。

       太和县的五家医院（定点机构）存在“挂床住院”、“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”等行为。

       为遏制“骗保”行为，《条例》从强化主体责任、完善监督体制、强化监管措施、加大惩处力度等多方面进行了规范。

       《条例》明确提出：

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

       “骗保”造成医疗保障基金损失的，则根据具体情节不同进行处罚。对于定点医疗机构最高可处罚骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；定点医药机构最高可暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

       针对具体“骗保”个人，对于“骗保”的定点医疗机构法定代表人或者主要负责人最高可处以5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分；对于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

       在《条例》颁布以前，打击骗保行为都是由医保局以“飞检”（事先不通知被检查部门实施的现场检查）的形式进行。但全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成解读认为，由于还没有健全的医保基金监管制度，反医保欺诈行动取得了阶段性成果，医保领域的各种违法违规现象仍然处于普发高发状态，仅靠突击性行动不能根治治理医保欺诈的顽疾，因此迫切需要建立体系。

       因此《条例》中也继续加强监管力度，规定：

医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门，根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展联合专项检查。

       这意味着，此后不但医保局、卫健委等多部门也可以采取“飞检”的方式来对地方医院进行检查。

       另外，《条例》的第二十六条规定：对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。这是在医保基金领域内，首次提到信息系统的全国统一，也意味着全国医保的统一从此具有可行性和操作性。

《条例》还规定：

国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

       这也意味着，对于医保基金的监管将有望和药品医疗器械的招标采购继续加强联动效应，从信用评价角度入手进行招标采购、使用、结算的全方位监管。