风险有没有我们认知里那么大？

       近日，FDA发布公告称，美国新冠药物瑞德西韦的部分药瓶中被发现含有玻璃微粒，目前已有两批次相关药物在全美范围内被召回。

       这是为数不多出现被召回情况的新冠药物。瑞德西韦，曾经被视为“人民的希望”，因为玻璃颗粒事件发起召回。

       ▲图源：FDA

       这是因客户投诉引起的“召回”，暂时未出现患者不良事件上报。玻璃颗粒一旦进入血管导致的危害还是比较大的，看到这种包装形式后，第一时间认定是我们当年那种生产制备工艺。

       ▲图源：FDA

       于是我曾把关注点放在玻璃瓶子的材质和质量上，觉得可能是瓶子本身质量不过关。但经过业内资深前辈指导才发现，现在的生产工艺与之前的早已千差万别。

       当年我们做注射剂，基本的流程是试剂的配制，在试剂配制好之前，有专门的洗瓶机把玻璃瓶清洗、晾干，然后用铝箔纸包裹或者其他遮挡物把瓶子覆盖，放入烤箱，采用270℃两三个小时的灭菌，这个温度和时长很重要。因为注射剂不同于其他口服药的无菌，还要考虑到内毒素残留，而湿热灭菌是无法根除内毒素的，这样可能就出现一个问题，无菌是可以保证的，但内毒素超标，病人用药后会引起发烧。

       既然干烤温度这么高，所以必须有个冷却过程，不然人手是没法接触的，而且高温也会导致试剂出现质量问题。

       而后把试剂与灌装机组合，上游由专人摆瓶子，把托盘上的玻璃瓶轻轻平稳的推入转盘，保证瓶子是直立状态。然后瓶子进入一个狭长的灌装区域，然后加胶塞进入一个托盘中，到这灌装流程就结束了。

       再把加了胶塞的瓶子，用托盘移到另个房间或者同一房间内另个设备上，在这胶塞盖会被压实，同时有铝盖封闭，这一工序叫轧盖。灌装和轧盖过程，都是试剂的敞口或者半敞口的。有染菌或者尘埃落入风险，所以要在层流罩下进行，当时叫百级，现在叫A级。

       在这些过程中，有无玻璃颗粒产生风险？有。

       尤其是灌装过程中，可能会压碎玻璃瓶，啪的一声，玻璃瓶碎掉，玻璃渣飞溅。遇到这样的情况，就是大清理，把托盘和灌装区内未加胶塞的试剂全部废掉。

       以上说的都是十几年前的老生产工艺，和现在有区别也正常不过。

       现在则多为洗烘灌一体自动线，如果是冻干剂型，还要接上自动的冻干机线。那玻璃碎屑可能出在哪里？

       隧道烘箱高温可能三百度左右，目的和上面说的一样，灭菌，烘干，除去内毒素。所以瓶子出来时要有个降温段，才可以到灌装机。瓶子质量如果不好，无法耐受温度变化就会爆瓶。在这里插一句，之前我们检测玻璃瓶会有一个项目，看瓶子有无裂缝等缺陷，就是怕高温过程爆瓶。

       当然做瑞德西韦不应该会用质量很差的瓶子，这个概率先排除。除了瓶子本身，那就是设备运行出现问题。比如温度梯度不对，温差太大，在出隧道过程挤压时，部分瓶子突然爆裂。碎屑飞溅到其他瓶子中，这个属于灯检中的异物检项目排查。

       但自动灯检仪器设置的宽容度又是一个风险，而国外对于可见异物的宽容度比国内大，因为注射前护士必须核对液体，再次人工目检，所以对病人的伤害未必大。

       为什么我们国内对可见异物的宽容度有限？因为我们护士的工作量比较大，萝卜快了不洗泥。之前也有出现过使用过程发现了可见异物，甚至是病人在用掉了大部分滴液后才由家属发现。当最终使用流程无法保证检查质量，那么就必须把检查控制点提前，把风险把控的重心完全压到生产企业身上。这叫责任风险前置，也叫上游思维。

       此外，肌肉注射时如果有玻璃颗粒进入，那么最 大风险是会局部感染。如果是静脉注射，那有前置滤器和缓冲区，还是能最 大限度的避免进入人体。

       在我们小时候，打针多数用的是那种全玻璃的安瓿瓶。使用前，护士会拿一个小磨片切开瓶子，甚至会直接拿镊子头对准安瓿瓶，啪啪啪击断后用注射器取药。这里产生玻璃渣的风险，可能比药企本身带有玻璃渣更大。

       所以说，我们现在的医疗里，能不吃药就不吃，能吃药就不打针，能打针就不输液。其实也是一种上游思维，少接触风险就是一种健康保护。

       最后感谢业内前辈陈老师悉心指导，谢谢。