在不少的印象中，美国医药发达，人人有医保，看病不花钱。

       实际不然，美国是发达国家中唯一一个没有全民医保的国家。政府医保只适用于老年人、残疾人等弱势群体，普通民众大部分要靠商业保险。

       而且，商业保险也需要达到一定的起付标准才能赔付，不同的处方药的赔付比例也不同。对于没有医保的民众来说，在美国看病买药堪称天价。

       就拿胰岛素来说，国内集采后胰岛素价格被打到骨折。比如赛诺菲的第三代胰岛素来得时，集采后价格在96元左右。而在美国，同样的胰岛素价格高达702元。

       不止胰岛素，美国的大部分创新药价格都要远高于其他国家。据兰德公司2021年发布的报告显示，美国处方药的价格平均为其他西方国家的2.56倍。

       高昂的医药费导致美国医疗卫生费用支出位居全球第一，2018年美国医疗开支3.65万亿美元，接近美国GDP的20%。根据匹兹堡大学的研究发现，过去十年中，美国处方药的净价格增长速度比通货膨胀率快三倍以上。

       总之，普通的美国民众看病真的不便宜。

       令人不解的是，美国作为全球创新药研发中心，是创新药产出最 多的国家，为什么美国的创新药价格却最 贵呢？这就要从美国的自由定价和专利保护法谈起。

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       贵且“年年”涨价的美国创新药

       说起创新药价格，没有哪个国家能跟美国相比。典型如PD-1。

       国内药企在为争夺PD-1市场，大打价格战之际，美国PD-1价格却是一直居高不下。

       2021年国内K药年费为14万两年，而美国的价格为118万元；国内O药价格为11万一年，美国的价格为116万元，是国内的10倍多。

       在价格本就不低的情况下，美国药企还有一个“骚操作”，年年涨价。

       美国药价上涨到底有多疯狂？我们可以通过胰岛素来看一看。根据AMERICAN ACTION的一篇研究显示，自1991年以来，美国胰岛素价格的一直在加速增长。

       1991年至2001年，美国每毫升胰岛素的标价平均每年上涨2.9%，2002年到2012年每年上涨9.5%，2012年至2016年每年上涨20.7%。

       胰岛素只是年年涨价的万千药品之一。再比如“药王”修美乐。

       2009年至2019年，艾伯维将修美乐的价格提高了18倍，2021年，修美乐的价格又涨了7.4%。

       事实上，也并非只有艾伯维一家这样做。2021年，包括百时美施贵宝、辉瑞、葛兰素史克等在内的美国药企，提高了超过500款药物价格。

       在国内，创新药的价格就像是坐滑梯，上市之初价格最 高，上市后随着医保谈判药价逐年降低。

       而美国的创新药价格走势却恰恰相反。上市之初较为便宜，随着时间推移创新药价格直冲云霄，直到专利到期后才回落。

       在如此高昂的医药费用下，美国的医疗开支也是水涨船高。2018年美国医疗开支3.65万亿美元，接近美国GDP的20%，平均药物价格是其他发达国家的3倍，将近20%的美国人因为价格而不得不改变用药或放弃用药。

       美国历任总统也一直在试图解决创新药价格过高的问题。比如，奥巴马在任时，试图通过患者保护和平价医疗法来降低医疗费用；特朗普也曾签署了4个限制药品价格的行政法令。

       尽管有自上而下的推动，但依然遏制不住美国药价的涨势。相反，本就不低的创新药价，却如坐上火箭一般越冲越高。

       那么，美国为什么控制不住药价？这就涉及到美国的医药工业法律体系。

       所谓的医药工业法律体系由专利保护法、自由定价法、药物替代法、医保支付法四部分构成。其中，自由定价法和专利保护法成了美国创新药维持高价的支撑。

       / 02 /

       难以跨过的中间商和专利丛林

       自由定价法明确了美国不直接限制药品价格，政府不能干涉药物价格谈判，禁止政府医保和药企直接进行价格谈判。

       虽然其初衷是想让药企能够收回成本，维持创新药的持续发展。但资本天生是逐利的，没有哪家药企的定价只是为了收回成本。如何最 大程度榨取市场的承受能力，才是资本真正关心的。

       与我国药品采购实行“两票制”不同。美国药物流通过程纷繁复杂，涉及到多个机构，使得中间商能够在其中赚差价。在自由定价法下形成了“制药商+批发商+PBMs”的联合阵营，它们垄断着药物流通，左右着药物价格。

       具体来看，美国的药品流通环节上游是药企，中游是批发商，下游是药店。而PBM（药品福利管理）虽然不在流通环节中，但它却拥有审核医生处方、处方集的制定、药物价格的谈判等多项权力。根据EVERSANA数据显示，2017年，前三大PBM就已经影响全美73%的处方药销售。

       PBM作为私人机构，盈利是其主要目的。在拥有如此强大的权力后，PBM自然而然成了药企讨好的对象。药企为换取药品在处方集上的名额，会给PBM与保险公司一些好处，直接打折或回扣。

       直接打折不难理解，就是降低药品的价格；给回扣则是在购买药品后，PBM将收到药企的回扣，这笔钱由PBM和保险公司瓜分。

       而在这一过程中具体返点多少，一直是秘而不宣的。据IMS的一份报告显示，2015年美国处方药销售额4250亿美元，其中1150亿美元，即27%的收入返还了PBM及保险公司。

       并且，PBM和保险公司的欲望还在不断扩大。根据默克公布的美国产品价格与返利变化数据，2010-2016年药品平均返利的比例持续上升，截至2016年已高达40.9%。

       一旦PBM和保险公司的欲望扩大，想要获取更多返利，药企也想要维持自己的高利润，那便只能不断提高药价了。

       至此，我们也不难看出，在美国高价药物的背后，是PBM、保险公司层层中间商赚差价。自由定价法的护航，使得美国的创新药价像一辆失控的火车，疯狂加速行驶。

       反观国内，由国家医保局这一超大支付方直接和药企谈判，挤压掉中间各个环节的泡沫，使得国内患者可以享受到低价药物。

       那么，美国就没想过去掉中间商吗？

       想过，但很难。美国制药公司与政治关联紧密，2018年制药行业的政治捐款排名 第一，制药商的利益共同体难以撼动。

       不过，随着拜登公布医保改革新法案，情况似乎会发生变化。拜登公布的医保改革规定，从2023年起药价每年涨幅均不得超过通胀率，否则要向政府缴还差价；并且政府医保将从2023年起就药价与药企进行议价。至于这一法案能否成功实施，尚未可知。

       除了自由定价能够让中间商大赚特赚差价外，美国的专利保护法则是药企维护药品高价的另一利器。

       美国有着严格的专利保护制度，虽然理想情况下专利垄断不会持续太久，随着专利悬崖的到来，仿制药会加入战争，药物的价格下降。但实际情况并非如此，药企会不断丰富自己的专利，为自己形成专利丛林，使得仿制药难以入内。

       仍以修美乐为例，其生物类似药早在2018年就已于欧洲上市。而在美国，由于修美乐申请了200多项专利，其类似药要等到2023年才能上市。

       专利丛林成为了美国药企维护自身利益的有力手段。据I-MAK组织发布的报告称，美国最 畅销的12种药品提交了数百件专利申请，这使得其中大部分药品的垄断期远超过美国专利法律所规定的20年的保护期。药企利用这些专利 来防止仿制药的竞争，同时继续提高这些药物的价格。

       除了自由定价和专利法，影响美国药物价格的因素还有很多，比如疾病的严重性、研发成本等等。而想要解决创新药的高价问题，也必将是一场持久战。

       / 03 /

       高价创新药：是魔鬼还是天使？

       Tamas Bartfai博士曾经说过：关于新药市场只需记住三件事：美国市场，美国市场，美国市场。

       贵，是美国医疗的最 大特点。

       这也使得，一款成功的新药，就是一台印钞机。高额的利润吸引着无数药企、资本前赴后继，让美国过去几十年，一直稳居世界创新药中心。

       高价的创新药，对美国来说，到底是魔鬼还是天使？

       尽管药企凭借专利垄断获取巨额利润一直饱受诟病，但一款新药的研发时间太长，投入太大，风险太高。再厉害的药企没有资本的加持，也难以将药物的研发继续下去。

       资本是逐利的。有数据统计显示，美国100年来1000倍的大牛股里面，有65%是医药股。

       试想一下，如果当美国的创新药趋于平价，药企无从获利，那么创新药的开发从哪里获得弹药，反哺下一轮的创新药研发，股价又从何涨起？

       美国自由定价、专利保护的制度，还有发达的资本市场，使得大多数重要的新药都从美国诞生。过去20年中，由美国FDA首 先批准上市的新药约占全球市场中上市新药的一半，并且这一比重还呈现递增趋势。

       以对全球医药创新贡献来看，根据麦肯锡2016年分析数据显示：美国对全球医药研发贡献约50%，而国内则不到5%。

       这也不奇怪。创新药价值由患者基数、渗透率、定价的三个重要因素构成。其中患者基数较为固定，而渗透率则会随着时间增长而增加，定价则成了决定创新药物价值的关键。

       在美国，在专利到期之前，创新药价格不断上升，可以做到量价齐升；而在国内，创新药价格在医保谈判等因素作用下逐步下降，只能是量升价降。

       事实上，正是美国创新药的高利润推动着创新药的发展，让这门生意蓬勃发展。

       但是，当药物因为高价无法被患者使用时，药物的研发又背离了其最 初的使命：治病救人。

       综合来看，创新药的定价是一把双刃剑，定价过低会使得药企失去药物研发的动力与支持，定价过高则会使得患者用不起药物。

       因而药物定价高低难言是非对错，定价这一难题不论是在中国还是美国，都不是能拍拍脑袋就想出解决方案的。

       有价的药物和无价的生命，是医药研发永恒的矛盾。