全球药王宝座，进入交替的关键阶段。

       默沙东的K药（Keytruda），在销售额层面实现对艾伯维Humira的超车已近在咫尺。

       根据默沙东三季报，K药前三季度销售额为154.87亿美元，仅以微弱的差距落后于Humira（156.58亿美金）

       迟暮之年的Humira，被K药反超豪无悬念。第三季度，Humira全球销售额同比增速仅有3.3%。考虑到其美国专利即将到期，陨落节点已经不远。

       眼下，市场唯一的疑惑，或许是K药的销售额天花板能有多高？

       第三季度，K药销售额增速为20%；若剔除汇率影响，销售额实际增速为26%。在基数不低的情况下，K药依然展现“恐怖”的增速。

       看起来，切换了增长引擎之后的K药，还相当能打。

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       K药切换了增长引擎

       K药能够持续增长，与其在肺癌领域的强势地位有关。

       一直以来，在肿瘤领域，有“得肺癌者得天下”的说法。肺癌是全球最大的癌种，每年因肺癌死亡人数大约为150万人。

       其中，非小细胞肺癌是最常见的肺癌类型，占比大约85%。正是凭借在非小细胞肺癌一线疗法的战役中胜出，K药成功逆袭O药，成为PD-1领域不可替代的存在。

       过去几年，K药的强劲增长也主要由非小细胞癌这一适应症贡献。

       比如，2017年K药在美国的收入中，有55%来自非小细胞癌领域；2018年，这一比例则达到70%左右。

       但如今来看，K药能够保持多年强劲的增长，“引擎”早已不局限于非小细胞癌适应症。

       2021年开始，辅助/新辅助治疗的相关适应症，正成为K药的新增长引擎。根据默沙东最新披露的2022年三季报，这一领域正越来越“强势”。

       根据最新三季报的电话会议，K药在美国的增长，主要受益于三阴性乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等癌症的辅助/新辅助治疗，其次才是非小细胞肺癌；

       而在美国之外的市场，K药的增长主要引擎虽然还是非小细胞肺癌，但乳腺癌、肾癌的辅助/新辅助治疗也在强势补位。如默沙东CEO Rob Davis所说：

       这些适应症在今年获批上市后，开局很强劲。

       这或许并不意味。此前，默沙东就预计到2028年，约40%的获批适应症为辅助/新辅助治疗，销售额占比能达到30%。

       如今，公司的预测似乎正在成为现实。

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       PD-1的新战场

       不管默沙东的预测能否实现，辅助/新辅助治疗的肿瘤适应症都将是PD-1的新战场。

       一直以来，辅助/新辅助治疗是提升患者生存预后的有效手段。

       所谓新辅助治疗，是指在手术切除肿瘤前，先使用化疗、放疗、靶向治疗等方法对患者进行治疗。

       该目的在于两点，一是缩小肿瘤侵犯范围，最终具有更好的切除效果；二是减小肿瘤大小，使得原本不适合切除的肿瘤变为可切除。

       也正因此，在侵袭性极强的相关肿瘤治疗中，比如默沙东提到的三阴性乳腺癌，使用能够控制肿瘤侵袭的药物尤为重要。

       而辅助治疗则是在手术后，对患者进行治疗清除潜在的微小肿瘤细胞。手术治疗终究无法清除残余的微小癌细胞，这或许会引起肿瘤复发风险。因为，预后治疗极为关键。

       辅助/新辅助概念并不新颖，只是有效手段有限，肿瘤患者长期生存获益有限，面临较大的瓶颈。正是在这一背景下，PD-1强势登场。

       在三阴性乳腺癌的辅助/新辅助治疗临床中，K药就展现了惊艳的成果。根据默沙东披露的数据，针对早期三阴性乳腺癌患者，K药联合化疗组将无事件生存期的风险降低了37%。

       长远来看，辅助/新辅助治疗的肿瘤适应症不仅是PD-（L）1的新战场，更是重要的增量战场。

       辅助/新辅助治疗的目标群体主要是2/3期肿瘤患者。不管是美国还是中国，新确诊的患者，2/3期肿瘤患者比例占绝大多数。

       比如，根据中国国家癌症登记中心的统计研究数据，我国主要的五大癌症，包括肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌及女性乳腺癌，56.5%的患者确诊时处于2/3期。

       也正因此，默沙东对这一市场虎视眈眈。

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       基于策略与实力的突围

       对于国产PD-（L）1来说，要想在已成红海的市场中获取更多的市场份额，如何在辅助/新辅助治疗领域占据一席之地将是关键。

       当前，包括恒瑞医药、君实生物、信达生物、百济神州等企业均已入局。

       可以理解，目前PD-（L）1在各肿瘤适应症的一二线疗法方面，不说竞争格局已基本确定，但入局者均不在少数。新辅助治疗成为肺癌领域为数不多的机会。

       因为PD-(L)1 抑制剂在辅助/新辅助治疗领域，整体上仍处于探索阶段，并且不同癌症类型的早期治疗差异化更大，还有一系列亟待解决的问题。

       只要临床开发策略得到，未尝不能后来居上，或者说提前卡位。

       在海外，即便K药一马当先，但其它药企依然找到了突围方向。例如，在非小细胞癌市场，率先拔得头筹的是罗氏。

       在非小细胞癌适应症的开发中，罗氏的阿替利珠单抗，通过找准获益人群（PD-L1≥1%）的方式，顺利拿下了肺癌领域的首 个辅助治疗适应症。

       在新辅助治疗，领跑的则是O药。今年3月4日，百时美施贵宝宣布，FDA批准其PD-1抑制剂Opdivo与含铂双药化疗联用做为新辅助疗法，治疗可切除非小细胞肺癌患者，不论患者PD-L1表达情况如何。

       显而易见，在整个适应症的开发过程中，效率与策略的正确与否，最终决定一个药品的上市进度与最终商业价值的大小。

       当然，“效率”与“策略”能否带来商业价值的根本是基于治疗效果。K药之所以广受认可，核心是数据可靠：

       其各项临床主要终点选择，都包含更具说服力的总生存期数据。这是衡量肿瘤药物最终治疗药物的金标准。

       但目前来看，国内更多产品的主要临床终点选择，是无事件生存期或无疾病生存期。固然，这些指标也是疗效的重要衡量标准，但相对总生存期这一数据来说，质量会有所“折扣”。

       打铁还需自身硬。谁能走的更远，需要“策略”，但更需要实力。