作为一种新兴的免疫治疗药物，CAR-T细胞疗法是近年来全球肿瘤治疗研究的热点之一。

       自2017年，诺华的Kymriah（替沙来赛）获FDA批准上市以来，全球已上市8款CAR-T产品，其中FDA批准6款CAR-T产品上市，NMPA批准2款。

       表1 已上市CAR-T产品详情表

       已获批上市CAR-T产品

       （资料来源：公开资料、浙商证券）

       国产CAR-T产品商业化步履维艰

       2021年可谓是中国CAR-T元年。

       2021年6月，国家药监局批准了国内首 个CAR-T疗法——复星凯特的奕凯达（阿基仑赛注射液），用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤（r/r LBCL）成人患者。

       这不仅是CAR-T疗法在国内零的突破，也是CAR-T审批监管程序的首次实践，为国内CAR-T公司上市申请指明了方向。

       同年9月，药明巨诺的倍诺达获NMPA批准用于治疗经二线或以上系统治疗后r/r LBCL成人患者。

       在奕凯达和倍诺达相继获批后，两家公司立即开始商业化推广。据悉，在奕凯达上市三个月左右时，全国范围内就有10例以上患者准备使用产品。倍诺达获批后也很快开出首张商业化处方。

       然而，两款产品的业绩却并不理想。目前，复星凯特尚未披露奕凯达的具体销售数据。根据复星医药2021年财报，截至2022年2月，约100名r/r LBCL患者进入奕凯达治疗流程；根据2022年财报，截至2023年1月，倍诺达已治疗近300名r/r LBCL患者。由此可以推测，2022年，奕凯达至多治疗200例患者。

       根据药明巨诺近日发布的2022年财报，在过去一年，倍诺达一共开具了165张处方，完成141例患者的回输，收入约为1.46亿元。尽管与2021年（3079.7万元）相比，销售业绩增长了373.1%，但其销售开支由2021年的1.71亿元增加至1.91亿元，仅销售费用就超过了营收。2022年药明巨诺的净亏损同比扩大20.48%，至8.46亿元。

       可以说，倍诺达的销售是在赔本赚吆喝。背后到底是什么原因呢？

       这要从CAR-T的作用原理说起。CAR-T又称嵌合抗原受体T细胞疗法，它是将人的T细胞经过基因工程手段体外修饰改造后，回输患者体内，通过CAR与靶细胞表面抗原的特异性结合，T细胞能够精准识别并杀死靶细胞，达到治疗肿瘤的目的。

       与其他创新药不同，CAR-T产品的成本较高，主要源于其需要个性化制备、较贵的进口载体等材料以及产品制备量太少无法形成规模效应。即使目前药明巨诺的倍诺达采购挂网价129万元/针，复星凯特的奕凯达120万元/针，但对企业而言，利润空间依然很薄。

       不赚钱的另一个原因。

       除了生产成本高，利润空间薄以外，适应症过于狭窄也是CAR-T产品商业化的另一重困境。目前两款产品获批的适应症均为二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤患者，国内每年新发淋巴瘤患者大约在10万人，大B细胞淋巴瘤作为其中一个亚型，每年新发患者人数大约在几万人左右。

       对于大B细胞淋巴瘤患者来说，其一线治疗往往选择BTK抑制剂，多数患者都能获得较好的疗效。因此留给CAR-T的患者就更少了，行业人士估计可能在几千人左右。

       再加上CAR-T疗法动辄上百万的价格，这对于中国普通百姓来说无疑是一个天文数字。事实上，患者使用CAR-T疗法的实际花费为产品定价的1.65倍左右，也就是200万元左右，高昂的价格大大影响了在国内的可及性。

       破局之道

       商业保险

       对于创新药来说，医保是提高产品商业终端覆盖的最直接方法。但是我国基本医保具有广覆盖、低保障的特征，因此，CAR-T产品要想获得医保支持，难度较大。那么积极引入商业保险便是关键的破局之道。

       目前，国内已有多款商业保险可以报销CAR-T治疗费用。复星凯特的奕凯达已被纳入44个省市的惠民保、50余项商业保险；药明巨诺的倍诺达已进入52款商业保险以及28个地方政府的补充医疗保险。

       走出去

       去年2月底，传奇生物的CAR-T产品 Carvykti（西达基奥仑赛）获FDA批准上市，适应症为复发/难治性多发性骨髓瘤患者。上市后，Carvykti定价高达46.5万美元。

       根据金斯瑞生物发布的业绩公告，Carvykti上市首年累计销售额达1.34亿美元，约合人民币9.22亿元。比倍诺达和奕凯达的表现都要好。这主要与海外的支付环境以及治疗中心的普及相关。因此，出海也是破局CAR-T商业化困局的一个策略。

       引进来

       目前，国内CAR-T疗法的价格要比国外低的多。利用国内的价格优势，吸引全球的患者来治疗，也是一个破局之道。

       据药明巨诺方面透露，预计中国将是全球CAR-T治疗费用最低的国家，已有多家海外保险公司正在积极与其接洽中，希望联手推出一个包含往返机票、住宿、医院费用的CAR-T治疗综合产品。

       结 语

       CAR-T作为高价药、创新疗法的代表，其商业化探索才刚刚开始。支付模式也成了药企、商保、地方政府、患者等多方拉锯和制衡的焦点。

       除了支付困境外，CAR-T疗法还即将面临过度饱和同质化竞争，目前国内有近400项CAR-T临床试验，其中涉及CD19靶点（血液瘤靶点）的试验高达近200项，因此，要想突破商业化困境，根本还是要回到满足更多未满足的临床需求，拓展实体瘤这类大适应症，尽可能地覆盖更多患者群体。

       除此之外，技术突破也是决定CAR-T疗法能否顺利商业化拓展的关键。未来随着技术和工艺的成熟，如通用型CAR-T疗法的上市等，降本空间扩大，有望进入医保，实现CAR-T的快速放量。

       参考：

       1. Role of CAR T Cell Metabolism for Therapeutic Efficacy. Cancers (Basel).2022 Nov 4;14(21):5442.

       2. 《治疗费用或高达百万，国内首 个CAR-T获批后的隐忧》，八点健闻，2021-06-24；

       3. 《粤开医药深度｜ CAR-T深度报告（一）：CAR-T概念及全球上市CAR-T疗法》，崇利观市，2021-06-18；

       4. 《CAR-T简史：中国创业药的关键战场》，生物前哨，2023-04-07.