首先声明一点，本文仅是一种方向性的讨论与交流，供大家发散思维思考，仅此而已。

       当国家基药依旧没有半点踪影，当企业持续投入发力仍然看不到半点浪花，当新形势下基层医疗机构用药需要迭代升级的时候，谁来打响疫情三年后，规范基层用药管理的真正第一枪？答案逐渐浮出水面：先行先试的地方医保局！

       7月28日，湖南省医保局下发《关于规范基层医疗卫生机构药品采购管理的通知》（湘医保函〔2023〕56号，简称《通知》）。《通知》目的在于规范集采医疗机构的药品采购行为，引导医药企业合理定价。《通知》将集采品种、基础大输液、其他挂网药品纳入基层采购范围，医疗机构要通过招采管理系统网上采购药品，不得网外采购和非规定渠道采购。

       来源：湖南医保局官网、药渡官网

       值得一提的是，今年6月21日，山东省医保局发布《山东省开展集采药品进基层活动实施方案》（简称方案）。方案明确，从国家和省集采中选药品中，以市为单位确定辖区内纳入进基层活动的药品品种范围，每个市至少遴选100个药品并实行动态调整，配备到定点零售药店、村卫生室、民营医院等单位，企业按不高于集采中选价格供应。

       按照工作安排，首批拟纳入一定数量零售药店、村卫生室，稳妥有序扩大覆盖范围，逐步向民营医院延伸，条件成熟时可开展集采药品进线上平台。此外，方案还对采购单位的药品配备数量提出了要求，药店、村卫生室、民营医院、线上平台分别自主遴选确定不少于50、30、50、50种药品。同日，山东省医保局下发通知，配合上述方案，遴选了部分适宜在基层销售的品种，就这些品种中选企业参加集采药品进基层活动征求意向，企业可以在6月30日前提交反馈意见。

       附件显示，经过山东省医保局遴选出的适合基层销售药品超过700个品规，既包括西药，如阿托伐他汀、胰岛素注射液等，也包括血府逐瘀、血栓通片、白令片等中药。生产厂家均是集采中选厂家，包括赛诺菲、礼来、拜耳、雅培、中美施贵宝等外企，也包括正大天晴、石药、扬子江等国内企业。

       图片来源：山东临沂医保局

       2017年，广东省卫生计生委出台了一个《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，颠覆了 “基本药物制度”。这份文件的出台，是在2014年国家卫计委印发了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》的背景下，尤其是在各省陆续出台相关政策，支持基层医疗机构采购非基药的环境下，在广东城乡医保合拢为一的大背景下，作出的一项决策。

       这样一个事实很清楚，多年来基层常用药品的范围早已超越了国家基本药物目录。21世纪的中国经济与社会发展水平已经位列中等偏上收入国家（世界银行的分组标准为人均GDP在4,126至12,735美元之间，中国2015年人均GDP已达7,900美元左右），必然产生多元化的医疗需求。而人口老龄化亦促成了医疗需求的增长。

       与2009版、2012版基药目录相比，2018版公布的基药配套文件——基药1+X的配套措施，直到2019年才姗姗来迟。

       2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组正式印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》（国医改发〔2019〕3号），《若干政策措施》在总结提炼地方经验的基础上，进一步明确了集中采购的方向，明确了“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，有利于指导各地进一步提高认识，坚定深化医改的信心和决心，有利于进一步推动重点领域和关键环节的改革破冰前行。这份文件，特别强调了要“满足人民群众的基本医疗需求，兼顾效率与公平”！

       当国家基药迟迟不发的时候，医保局从满足人民群众的基本医疗需求的角度，开始强化基层用药的使用管理，这既是过渡时期对基层用药管理的一种梳理，也是让药品价格的红利真正落实到基层的一种落地举措。

       无独有偶，7月28日，上海市医保局、经信委等6部门联合发文，这份关于印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》的通知（医保发〔2023〕2 号），包括商业保险、沪惠保、创新药械价格及医保支付等九方面的政策，并细化到28条具体措施，对创新药械的支持可谓是全方面的。

       可以看到

       既然基药不出，大批的创新药、集采药“入基”暂时无门，那么，从地方层面，各省正在想方设法让集采、挂网的红利落地，让创新药的利好执行，当地方医保把需要基药该做的事情慢慢都给做了的时候，当带量采购压缩利润空间，当医保支付制约支付空间，当未来的药品价格管理政策压缩调整空间，当诚信体系和惩戒体系规制行为空间的时候，基药出与不出，大家估计也没有什么太多的感受了。

       ——毕竟有“你”或没有“你”，“江湖”，仍然还是那个“江湖”。