医疗反腐开始向纵深推进，制药行业又开始鸡飞狗跳。“一哥”在股价蒸发400亿之后，谣言开始满天飞，即便其及时辟谣，仍止不住股价下泄的速度。整个制药行业人心惶惶，弥漫着不安的气氛。但事实上，医疗反腐，是一场刮骨疗毒的大手术，只有剜掉阻碍整个医药行业发展的毒疮，创新才能持续下去，行业才能发展起来，没有比这对行业更大的利好。

       虽然，暂时会有些痛苦。

       风暴要来了？

       7月28日，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在北京召开，中央纪委副书记、国家监委副主任喻红秋出席会议并讲话。

       会议指出，要以监督的外部推力激发履行主体责任的内生动力，深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理。加大执纪执法力度，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查，集中力量查处一批医药领域腐败案件，形成声势震慑。

       会议一结束，震慑作用立马显现，恒瑞医药跌超9%，恩华药业跌停，九典制药、赛伦生物跌超10%，益方生物、首药控股、立方制药、一品红、人福医药、迪哲医药等个股纷纷大跌。

       事实上，市场的反应有点过头，因为在这个会议召开的一个星期前，国家卫生健康委等10部门联合刚刚部署了开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。并且，医疗领域的反腐至少已持续了三年，特别是今年以来，全国已有至少155位医院院长、医院书记被查，数量已超过去年全年的两倍。

       不过，市场过激的反应至少说明一个问题，即医疗领域的腐败问题确实很严重，严重到人尽皆知，已经无法通过行业自律纠正的地步。

       随着对商业贿赂案件查处力度不断加大，一些医药企业采取更为隐蔽、复杂的手段，为其贿赂行为披上“合法外衣”。

       如，有的企业以赞助科研经费、学术会议费等名义，进行不法利益输送；有的在医药购销环节给付医院工作人员回扣；有的通过生产环节虚抬药品价格、流通环节虚假交易等方式套取资金进行贿赂。

       一些案例，让人触目惊心。

       从目前看，医药购销环节的行贿行为依旧是这次反腐的重点方向之一。但是多年来，监管层面一直在打击医药购销环节中的行贿行为，但目前看来依旧屡禁不止。究其原因，又是为何？

       退出历史舞台

       要了解医药购销环节的腐败，我们还需要回到“以药养医”的时代说起。

       “以药养医”的政策在我国可谓由来已久，上世纪50年代，为了公立医院的生存发展，国家明确医院可以将药品加价15%再卖给病人。

       这一举措一实行就是半个多世纪，到了90年代，公立医院被推向市场，政府对医院的财政投入逐渐减少，药品收入渐渐成为医院的主要经济来源和发展源动力：卖药挣钱-扩大医院规模-吸引更多的患者来就诊-卖出更多的药-挣更多的钱支撑医院继续扩张。

       在医疗领域刚刚开始市场化的年代，制药工业领域也同样迎来了快速发展的时代，市场竞争加剧，新的产品层出不穷，制药企业要生存和多获取利润就必须多卖药，医院正是最大的销售通路。于是，“医药代表”应运而生。

       在“医药代表”的努力下，医生开药不仅可以拿到来自医院本身的收入，还可以收到“药品回扣”，这些已是“公开的秘密”。

       直到2017年，十九大报告中指出：“实施健康中国战略，全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。”正式明确多年来为众人诟病的“以药养医”必须退出历史舞台。

       然而事实上，一纸行政命令下发容易，执行起来却非常困难。

       改革遇到的首要问题便是，取消药品加成后医院纷纷陷入亏损。如何替代来自药品减少的收入，如何调动医护人员的积极性，如何把政府的有限投入和市场化机制结合起来，都是需要解决的问题。

       另外，自互联网医疗兴起之后，线下的“以药养医”开始向线上转移。

       线上“以药养医”的苗头是在2020年底、2021年初出现的。当时一些平台认为，依靠在线问诊和健康管理等医疗服务盈利难，卖药几乎是逃不开的选择。而药品利润既可以带来直接收益，又可以激励医生推动处方量上升，就形成了以药养医的闭环。闭环一旦形成，会越滚越快、越滚越大，这是资本最爱听的故事，当时很多投资人准备重点投资这种模式。

       好在《互联网诊疗监管细则（试行）》发布，及时遏制了线上“以药养医”的发展势头。

       破除“以药养医”衍生的各类腐败问题，国家集采是多管齐下的重要举措之一，也是系统性、从顶层设计出发解决医疗腐败体制弊端的利刃。

       以质量和疗效一致性评价为前提的集中采购，可以促使企业回归成本和质量竞争，企业公关行为将大幅度减少，企业间竞争转为公开透明的产品质量和成本竞争，水面下的灰色操作转为阳光下的公平竞争，从而在根本上改善了医药行业生态环境，有利于医药产业从营销驱动向创新驱动转变。

       虽然离集采实施不过三四年，但从目前取得的效果和对行业现状、未来的影响，基本已经可以盖棺定论：国家集中带量采购，是一项伟大的改革。

       医疗反腐的需要，催生了集采，集采的实施又进一步推进了医疗反腐，两者之间相互促进，正在形成正向循环。

       有一个直观的数据，能够量化这样的正向循环----药企的销售费用。

       逐渐向好的数据

       在过去，药企为医院的专家们报销讲课费、点评费、主持费，美其名曰学术推广，形成了新的带金销售链条。其中不乏知名的医药上市公司，而这些灰色费用往往有一个共同的名字----销售费用。

       药企的销售费用畸高，高到什么程度呢，30%-40%普遍存在，高于50%也不少见。

       某心血管头部中药大厂高企的销售费用多年来一直遭受诟病。尽管其2022年的销售费用较2021年的83亿元减少了9.83%，但仍然高达74.84亿元，占比仍然高达50.06%。相当于平均每天花费2000万元用于销售，作为销售费用的大头，市场、学术推广费及咨询费71.23亿元，占销售费用的95.17%。

       某行业头部标杆的销售费用也常年保持在30%以上。以集采尚未铺开的2018年为例，其销售费用为64.65亿元，其中学术推广、创新药专业化平台建设等市场费用为54.24亿元，差旅费为9亿元。

       该药企的行贿案屡见报道，广泛分布在江苏、福建、广西、陕西等省市，时间长达数十年。其中一个典型例子是浙江省某市中心医院原麻 醉科主任5年受贿331万，而主要行贿方正式其子公司。

       某“中药老字号”2022年实现营业收入9.95亿元，销售费用为8.54亿元，占比高达85%。摒弃直营团队，选择与更多合作伙伴合作，让其销售费用占比激增。

       近期，包括某钙王企业在内的诸多药企还因销售费用率过高而遭到监管部门的问询。

       不过可喜的是，这一状况正在逐渐改善。

       整体来看，传统化药企业的销售费用有所下降。根据2022年上市药企数据显示，2019年至2022年，93家化药企业销售费用年均下降5.49%；销售费用率从2019年的30%下滑至2022年的25%，可以说成效还是十分显著的。

       结   语

       我们期待看到，在下大力气整治后的医疗行业，多年积累的沉疴和弊病能够一扫而光。只有扫清阻碍创新的障碍，那些埋头苦干，潜心研发的公司才能获得应有的行业地位。所以，如果从医疗反腐获益链条一路摸索，会发现其实最大的受益者是那些拥有Best-in-class以及那些挑战First-in-class真正的勇士。

       参考资料

       1.《“以药养医”终结后，公立医院日子怎么过？》，环球健康，2018-12-22

       2.《与“以药养医”说拜拜，好大夫CEO王航解读互联网诊疗监管细则》，财健道，2022-6-30

       3.《销售费用花得太多了，两家知名药企遭交易所问询》，健识局，2023-6-5