随着礼来的tirzepatide以ZepboundTM的身份上市，提供给需要进行肥胖症管理的患者的“备选答案”又多了一个。现在摆在他们面前的问题，除了选择Wegovy还是Zepbound之外（两款药物相关对比，可见前文回顾：替尔泊肽PK司美格鲁肽，从价格、临床数据、获批情况全方位直击「减肥药王争霸赛」），更难抉择的是“用药还是手术”？

       根据2023年Trilliant Health关于塑造健康经济趋势的报告——2023 Trends Shaping The Health Economy，从2017年到2021年，外科手术的总体需求出现下降的趋势。

       尽管手术干预率下降，但疾病负担并未减轻。事实上，许多慢性病的患病率有所增加。例如，美国2012年至2021年间，肥胖患病率从27.7%上升至31.9%，其中重度肥胖从6.4%上升至9.2%。与此同时，美国的慢性病发病率持续上升。1995年，大约有1.18亿美国人患有慢性病，到2020年达到1.57亿。除此之外，预计2030年慢性病将影响美国1.71亿人。

       尽管手术需求的变化可能归因于多种因素，但报告认为，推动药物或微创手术替代方案的创新活动可能是手术需求总体下降的原因。

       PART.01

       减肥手术还是GLP-1多肽？

       减肥手术可以有效减轻体重，并具有代谢作用，有助于改善饥饿、糖尿病和其他与肥胖相关的疾病。减肥手术的原理是缩小胃的大小，在某些手术中，可以改变患者的消化过程，并调节消耗和吸收的卡路里数量。它还可以减少从消化系统传递到大脑的饥饿信号，并改变新陈代谢。根据所进行的手术，术后患者平均减掉25%至35%的体重以及50%至70%的超重。而GLP-1激动剂的减重效果一般在15%至20%之间。

       在美国，每年进行约25万例减肥手术。根据Medicare平均住院保险费率10667美元计算，全美医院在此领域年进项最少为26.7亿美元。然而，以Wegovy和Zepbound为代表的减肥药，可能会令某些打算寻求手术治疗的肥胖症患者放弃原本的手术计划，转而选择非侵入性的药物治疗手段。

       究竟是应该选择手术治疗还是药物治疗，这在很大程度上取决于肥胖症的异质性，即在不同患者个体之间表现出的多样性和差异性的特征。尽管肥胖通常被定义为体脂过多，但具体表现在个体上可能因遗传、环境、生活方式等多种因素而异。异质性表现在遗传因素、环境因素、生活方式、代谢差异、患病状态等多方面。肥胖症异质性的理解有助于个性化的治疗和干预措施的制定，因为不同个体可能对相同的治疗方法产生不同的响应。

       肥胖症异质性对于选择手术还是药物治疗具有高度重要性，因为不同个体对治疗方式的反应可能存在差异。

       1.有效性差异

       不同人对手术和药物治疗的有效性可能存在差异。有些人可能对药物更为敏感，而有些人可能需要手术干预才能取得显著的体重减轻效果。因此，了解个体的异质性可以帮助医生更好地为每个患者制定个性化的治疗方案。

       2.安全性考虑

       不同治疗方式的安全性也是一个重要因素。对于一些患者来说，手术可能存在更高的风险，而药物治疗可能是更安全的选择。在制定治疗计划时，需要考虑患者的整体健康状况、潜在的手术风险以及药物的副作用。

       3.长期效果

       肥胖症的治疗是一个长期的过程，长期效果对患者的健康至关重要。了解患者异质性有助于预测不同治疗方式的长期效果，从而更好地选择适合个体需求的治疗方案。

       4.生活质量

       不同治疗方式可能对个体的生活质量产生不同的影响。手术可能需要更长的康复期和生活方式改变，而药物治疗可能更易于整合到患者的生活中。了解患者的生活方式和偏好，可以帮助医生选择更符合患者需求的治疗方式。

       肥胖症异质性的考虑有助于制定更加个性化和精准的治疗方案，提高治疗的效果和患者的满意度。在决定手术还是药物治疗时，医生通常会综合考虑患者的整体状况、治疗目标和患者对不同治疗方式的接受程度。

       除了对于肥胖症异质性的深入了解之外，侵入性的手术治疗和非侵入性的药物治疗之间，存在各自的优劣（表1）：

       在这里笔者有必要突出强调一下不同方案的副作用。

       GLP-1减肥药物相关的不良副作用，可能包括：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、头晕、心动过速、头痛、消化不良、胰腺炎、甲状腺髓样癌和急性肾损伤。

       相比之下，减肥手术可能会导致胃酸反流、慢性恶心、呕吐、感染、肠梗阻、低血糖、营养不良、溃疡和疝气。

       总体来说，药物治疗较适合以下群体：

       01

       BMI 较高的患者

       药物治疗通常适用于BMI (Body Mass Index，身体质量指数，以体重（公斤）除以身高（米）的平方所得到的数据，即BMI = 体重（公斤）/身高（米）2) 在30或30以上的患者，特别是当生活方式干预无法有效控制体重时。

       02

       合并疾病风险较高的患者

       药物治疗可能适用于那些伴随有其他健康问题（如糖尿病、高血压等）的患者，因为减重可以改善这些合并症。

       03

       无法接受/不适合手术治疗患者

       一些患者可能由于健康原因或个人原因不适合手术治疗，因此药物可能是他们的一个治疗选择。

       手术治疗适合的患者亚群包括：

       01

       极度肥胖的患者

       历史上，手术治疗的资格被定义为BMI超过40或BMI在35-40之间并伴有严重的合并症的患者，如糖尿病、高血压或睡眠呼吸暂停。但美国代谢与减肥外科学会 (ASMBS) 最近发布了减肥手术的新建议，将无合并症的BMI要求降至35以上，有合并症的BMI要求降至30以上。

       02

       无法通过其他手段有效减重患者

       对于那些已经尝试过多种减重方法但未成功的患者，手术治疗可能是一个考虑的选项。

       03

       合并症严重的患者

       如果肥胖已经导致了严重的合并症，例如糖尿病、心血管疾病等，手术治疗可能会被认为是更有效的选择。

       最终的治疗选择应该是根据患者的个体情况、健康状况和个人偏好，以及医生的建议共同制定的。患者应该在决策过程中与医疗专业人员进行充分的讨论，以确保选择的治疗方法最适合他们的需求。

       PART.02

       GLP-1药物将对

       医疗保健市场产生怎样影响？

       从经济的角度来看，GLP-1药物的日趋盛行，将会对医疗保健市场产生怎样的影响？

       尽管目前尚不清楚Wegovy和Zepbound们将具体如何影响整体医疗保健支出，但它们必然会减少医疗服务提供者的收入。Trilliant Health报告估计，如果GLP-1激动剂仅取代 5% 的减肥手术病例，就可能导致医院年收入损失1.33亿美元，如果20%手术潜在对象最终选择药物治疗方案的话，则对应5.33亿美元的医疗服务收入减少（图1）。

       PART03

       减肥手术与GLP-1药物

       双管齐下

       在某些特定情况下，患者可以接受减肥手术与GLP-1药物管理的双重策略。

       体重超过 500 磅的患者，通常会受益于手术前对肥胖症的医疗管理。对于这些患者，当他们的BMI下降到接近 50 时，随后的手术风险会降低。

       对于一些减肥手术后的人来说，体重反弹也是一个挑战。据估计，大约五分之一的患者在手术五年后体重恢复了 15% 以上。患者术后体重反弹的原因，可能包括：激素重新调节、减少对“饥饿激素”的抑制、不合理饮食、缺乏身体活动，以及恢复手术前的习惯。对于这些体重反弹的人，在减肥手术后接受药物管理也是一种选择。