12月8日，浙江省医保局下发关于公开征求《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）（征求意见稿）》意见建议的通知，该省将通过DRG激励的方式来鼓励创新药品、医疗器械等领域的发展，《征求意见稿》意见征求期截至2023年12月18日前。

       先抛出个人观点

       1、从《征求意见稿》整体内容来看，无论是药品还是医疗器械，前置性的条件较多，门槛较高，不是一般的产品能够企及的，当然，方案主要是利用医保杠杠来激励创新；

       2、从激励手段上看，主要是通过DRG付费点数来激励，不过，点数原本就是医院可以通过提供正常的医疗服务来获得，这意味着这部分激励其实是从整体蛋糕中先切下一块，预留到最后经过考核评估后返还给医院的“存量”。

       3、该激励方式与结余留用政策相比，前者是创造激励政策，为符合条件的产品开通类似“绿色通道”的方式，使得有创新性、但价格高的药品和医疗器械，消除医院引入和使用的障碍；而结余留用政策，则是采用考核方式，激励临床使用疗效更加确切、效率更高的医疗方案，以降低成本。但激励程度似乎比不上单行支付政策；

       4、对企业而言，医院在这一政策背景下，将会调整自己的用药结构和诊疗方式，以及相关管理措施，有可能是一次洗牌的过程。企业需要更加专业化的团队来协助医院参与申报，要懂药物经济学、懂临床综合评价，懂DRG支付方式。同时，必要时，也需要医学部、市场部及准入部门跨部门协作；

       5、看到很多企业开始发朋友圈刷屏，先别高兴的太早，这一政策本质上是在控费背景下的适度微调，孙悟空也不可能24*7被唐僧念紧箍咒，略微休息是为了更好的保护唐僧完成西天取经的使命。“医保不是唐僧肉”，“要让监管制度长牙、带电”，这句话不是说着玩的。

       别忘了，11月22日浙江才发了另一个征求意见稿，计划将冠脉血管内超声诊断导管纳入该省牵头、覆盖全国的集采。而这一产品是2022年国家药监局才批准上市的创新医疗器械。（相关文章可戳：什么？创新医疗器械也纳入集采？2022年刚刚获批）

       政策背景：DRG/DIP的实施，影响一些高价创新药、医疗器械的进院及使用

       按国家的部署，2025年前全国所有的公立医疗机构住院部所有病种均要通过DRG或DIP进行支付结算，从病种分组、分值付费的逻辑看，传统的用药方式将会受到极大挑战---医院将会更加倾向于用便宜的且能起到治疗效果的药品，也就是对性价比的追求超过了以往（特别是带金销售的年代）。

       与此同时，随着这些年国家对创新药品、创新医疗器械的鼓励和推动，大量创新产品获批上市，虽然经过国谈的降价，但一些大分子单抗、双抗、ADC及罕见病用药价格还是高企，如果按DRG/DIP的支付方式，那么这些产品在病组中因价格高、费用占比较大，可能会导致医院不敢引进、医生不敢处方，创新及国谈的政策就难以落地、惠及患者。

       要解决上述问题，除了双通道、以及医保单行支付外，通过DRG/DIP分值、点数或者“暂不纳入DRG”都是办法，各地也纷纷在探索解决之道。

       此次浙江的《征求意见稿》，就是在此背景下，以“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”“医保支付也是共富杠杆”的大服务理念，支持创新医药技术及时进入临床使用。

       激励措施主要是通过提高DRG激励总额，《征求意见稿》显示，各设区市医保部门可按本年度DRG清算总额的一定比例确定激励总额，并稳步加大激励力度。

       此外，将完善激励方式，通过以下三点：

       1.对符合适应症要求的病例予以激励。

       2.正常或低倍入组病例，按原有规则支付。高倍入组病例，原则上对该病组被裁剪部分，按70%折算成点数，再乘以激励系数作为激励点数予以追加，即：激励点数=基准点数*（该病组上限裁剪倍率-1）*70%*激励系数。

       3.价格较高且对DRG病组均费有较大影响的罕见病用药或医疗服务项目，可按实际费用折算成点数支付。

       不过，要获得这些“激励”，是有前提条件的，《征求意见稿》用了很大篇幅罗列认定条件、认定程序。其中，认定程序包括申报、形式审查、专家论证和审核确定。

       企业必须符合下列所有条件：

       一、认定条件：符合条件的创新医药技术经申报和认定后，可纳入医保支付激励范围。

       （一）创新药品

       须同时满足以下条件：

       1.三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名药品；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品。

       2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码。

       3.临床效果较临床主流使用的药品有较大提升。

       4.费用超过DRG病组均费的50%。

       5.申报定点医疗机构上一自然年度内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到50例及以上。

       上述条件，第1、2、5是客观实际，直接填写申报表并附上证明材料即可，但第3点其实属于主观评价，如何评价“临床效果较临床主流使用的药品有较大提升”？，这就需要专家来进行评审。评审内容包括以下内容（见表格）的有效性评价，此项总分20分，根据达到不同效果得分分三档：

       适应症明确，治疗效果显著提升得20分；

       适应症明确，治疗效果较大提升得15分；

       适应症明确，治疗效果提升得10分。

       点评：医院也敢用贵药了，但价格处于不贵也不便宜的产品就尴尬了

       第4点“费用超过DRG病组均费的50%”，在这一条看上去是客观描述，但其实DRG病组均费各家医院都是动态的，不同病人到同一家医院看同样的疾病，处理方式也会根据患者的年龄、性别、身体状况，是否有基础病以及可能产生的并发症有不同的处理方式。因而，“费用超过50%”只能是一种“费用占病组较大”这种抽象描述的具体化，同样是变动的。

       出于合理推断，医院为了获得这一部分的“激励”，会加大价格高昂的创新药（符合前面的条件）的使用，贵药也敢用了，但价格不是特别贵，但也不便宜的药品，估计难以符合这个占比50%的要求。

       创新医疗器械的评审也适用于上述评价方式，但同样，也要符合前提条件：

       （二）创新医疗服务项目（含医用材料）

       须同时满足以下条件：

       1.三年内本省批准设立的新增医疗服务项目（省本级已经设立的新技术项目除外）。

       2.取得国家医疗保障局医疗服务项目（医保医用耗材）分类与代码。

       3.在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有明显的技术创新。

       4.临床效果较临床主流使用的医疗服务项目有较大提升。

       5.费用超过DRG病组均费的50%。

       6.申报定点医疗机构一年内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到15例及以上。

       罕见病治疗药品和医疗服务项目不受上述病例数限制。

       认定程序包括：申报、形式审查、专家论证和审核确定

       （一）申报

       根据申报条件，由定点医疗机构向所属设区市医疗保障局申报，省级定点医疗机构向省医疗保障局申报。承担国家重点实验室、国家医学中心、国家区域医疗中心及国家重点学科建设任务的定点医疗机构可适当增加申报名额。

       （二）形式审查

       各设区市医疗保障局组织力量对本地区定点医疗机构申报资料的完整性、真实性、合理性进行审查，符合条件的上报省医疗保障局。省医疗保障局组织力量对省级定点医疗机构申报资料进行审查。

       专家论证：省医疗保障局组织相关专业临床、药学、医保、产业和卫生经济学等方面专家对申报的创新医药技术的有效性、安全性、创新性、费用消耗、应用面等情况进行充分论证。

       论证采用百分制，并按综合得分高低排序确定结果。

       审核确定：专家论证结果经省医疗保障局申报工作领导小组审核，公开征求意见，报省医疗保障局局长办公会议审议后，公布执行。

       小结：

       1、从《征求意见稿》整体内容来看，无论是药品还是医疗器械，前置性的条件较多，门槛较高，不是一般的产品能够企及的，当然，方案主要是利用医保杠杠来激励创新；

       2、从激励手段上看，主要是通过DRG付费点数来激励，不过，点数原本就是医院可以通过提供正常的医疗服务来获得，这意味着这部分激励其实是从整体蛋糕中先切下一块，预留到最后经过考核评估后返还给医院。

       3、该激励方式与结余留用政策相比，前者是创造激励政策，为符合条件的产品开通类似“绿色通道”的方式，使得有创新性、但价格高的药品和医疗器械，消除医院引入和使用的障碍；而结余留用政策，则是采用考核方式，激励临床使用疗效更加确切、效率更高的医疗方案，以降低成本。但激励程度似乎比不上单行支付政策；

       4、对企业而言，医院在这一政策背景下，将会调整自己的用药结构和诊疗方式，以及相关管理措施，有可能是一次洗牌的过程。企业需要更加专业化的团队来协助医院参与申报，要懂药物经济学、懂临床综合评价，懂DRG支付方式。同时，必要时，也需要医学部、市场部及准入部门跨部门协作；

       5、看到很多企业开始发朋友圈刷屏，先别高兴的太早，这一政策本质上是在控费背景下的适度微调，孙悟空也不可能24*7被唐僧念紧箍咒，略微休息是为了更好的保护唐僧完成西天取经的使命。“医保不是唐僧肉”，“要让监管制度长牙、带电”，这句话不是说着玩的。