自2月始，美国历史上首次药价谈判正式拉开序幕，首批10款药品已向药企发出初步报价。高价药下降对患者、政府而言是一大利好，但对跨国大药企而言无疑是一场噩梦。所以，面对美国政府的降价铁拳，大药企纷纷起诉美国政府，为这场谈判增添了许多热闹的戏码。最终这次谈判能否顺利落地，或许还存在着一定的变数。

       相较之下，同样的药物，在中国的命运却大不相同，这是十分值得思考的地方。

       来龙去脉

       在药价不断攀升到几近失控的局面前，2022年8月，美国联邦政府终于出台了《2022年通货膨胀削减法案》（IRA），宣布将有10款药品作为首批降价谈判对象。

       美国版“医保谈判”怎么谈？

       首先我们来大致了解一下美国医疗保险的组成。1965年7月，美国出台了《医疗保险和医疗补助法案》，最初的医疗保险计划包括A部分（医院保险）和B部分（医疗保险）；2003年，《医疗保险处方药、改进和现代化法案》(MMA)对医疗保险计划做出了38年来最大的修订，根据MMA，获得医疗保险批准的私人健康计划被称为“C部分”或“MA计划”；MMA还扩大了医疗保险范围，纳入了一项可选的处方药福利“D部分”，该福利于2006年生效。

       首批被纳入的10款药品就在医疗保险D部分内。

       上述的IRA法案赋予了联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）与药企谈判的权利。根据CMS公布的信息，首轮谈判大致按照四步走。

       第一步

       所选药物的药企有机会向CMS提交所选药物的数据和信息。

       第二步

       在2023年秋季，CMS将邀请有药物被选中的药企参加一次数据提交会议。

       第三步

       CMS将在2024年2月1日之前，就每种选定药物发送初始报价，并附上CMS的最高合理价格提案和简明理由。

       第四步

       第四步，如果最终没有达成最高合理价格的协议，在2024年8月1日谈判期结束之前，CMS将在2024年春夏期间邀请各药企参加最多三次谈判会议。

       总的谈判期于2024年8月1日结束，最终的谈判价格将于2026年开始生效。

       就谈判程序与缓冲时间看，相较于中国版的医保谈判，美国版医保谈判可太温和了。

       然而自2023年6月起，默沙东、百时美施贵宝、强生等多家药企都相继提起了中止谈判进程的诉讼。

       这些诉讼都提出了类似和重叠的主张，即医疗保险谈判是违宪的。

       这些药企认为，谈判将迫使制药商以低于市场价的巨大折扣出售药品，这违反了第五修正案，该修正案要求政府为公共使用的私有财产支付合理的补偿。诉讼还认为，这一过程侵犯了制药商在第一修正案下的言论自由权，从本质上迫使公司同意医疗保险正在谈判一个公平的价格。

       他们还认为，如果制药商拒绝参与这一过程，谈判就会征收过高的罚款，从而违反了第八修正案。

       事实果真如此吗？

       不同于我国集采“谈不拢就散场”，IRA对拒不谈判的企业，设有“惩罚措施”：征收高额税。第一年，按前一年销售额的65%征收，此后逐年递增至95%。如果前期谈妥了、后期不执行，药企得挨罚，罚款金额按照售价和谈判价的10倍差值算。药企也可以选择退出“联邦医保”，以规避谈判。由于“联邦医保”的处方药份额可观，药企可能并不乐意放弃这个赛道。

       在2023年8月底，美国CMS公布了首批10款药品医保价格谈判名单。面对药企的激烈反对，美国政府拿出了非常强硬的态度和论据。

       最终在2023年10月3日，也就是“自愿”报名参与谈判日期截止之后的第三天，CMS宣布，所有名单上的药企都同意参与2026年美国医保价格谈判。

       因此，可以肯定，这10款药物的命运将被彻底改写。

       中美命运大不同

       根据美国CMS公布的数据看，首批医保谈判的10款药物在医疗保险D环节（Medicare Part D）的年花费是505亿美元，占到其全部支出的20%。

       按照从2022年6月到2023年5月的处方药总覆盖费用来看，这10款药物分别为：

       百时美施贵宝和辉瑞联合开发并销售的血液稀释剂Eliquis（阿哌沙班片，商品名：艾乐妥）

       勃林格殷格翰及礼来开发的糖尿病和心脏衰竭治疗药物Jardiance（恩格列净，商品名：欧唐静）

       拜耳与强生联合开发的口服抗凝药以及降低冠状动脉或外周动脉疾病患者的风险的Xarelto（利伐沙班，商品名：拜瑞妥）

       默沙东糖尿病药物Januvia（西格列汀，商品名：捷诺维）

       阿斯利康开发的治疗糖尿病、心脏衰竭、慢性肾脏病药物Farxiga（达格列净，商品名：安达唐）

       诺华制药开发的心脏衰竭药物Entresto（沙库巴曲缬沙坦钠片，商品名：诺欣妥）

       安进公司类风湿性关节炎、银屑病关节炎治疗药物Enbrel（注射用依那西普，商品名：恩利）

       强生和艾伯维的血癌治疗药物Imbruvica（伊布替尼，商品名：亿珂）

       强生开发的银屑病关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎治疗药物Stelara（乌司奴单抗注射液，商品名：喜达 诺）

       诺和诺德公司的降糖产品Fiasp（超速效门冬胰岛素）

       美国首批医保谈判的10款药物

       图片来源：CMS官网

       这10款药物除诺和诺德Fiasp，其他均已在中国上市，但这些药物在中美的命运却大不相同。

       Eliquis（阿哌沙班）

       Eliquis（阿哌沙班）是一种新型口服抗凝药物，通过可逆、高选择性抑制Xa因子来预防凝血酶生成和血栓形成，由BMS和辉瑞共同研发。

       自2011年首次在丹麦上市以来，Eliquis一直是辉瑞和BMS可靠的增长动力，2022年全球销售额182亿美元；根据最新财报数据显示，2023年，辉瑞和BMS的阿哌沙班分别收入67.47亿美元、122.06亿美元，合计收入189.53亿美元，不出意外的话，又是全球最畅销的小分子药物之一。

       此前，阿哌沙班的仿制药已经获得美国FDA临时性批准，但多亏了辉瑞和BMS与仿制药企的和解协议和一场关键诉讼，这两家公司至少在2026年之前都能抵挡住成本更低的竞争对手。

       阿哌沙班于2013年进入中国，并在2017年进入了我国医保目录。在中国上市以来，一直都是BMS独家销售。直到2019年，豪森药业通过专利诉讼，获得首仿上市，而BMS在国内的专利权也被宣布到期。之后，正大天晴、科伦药业、齐鲁制药等国内药企申请仿制药上市，并通过了一致性评价。

       2020年，阿哌沙班被纳入第三批国家集采目录，正大天晴、豪森药业、科伦药业和青峰医药中标，中标价中值在23-40元/片之间。集采后，阿哌沙班的国内市场格局已初步形成。

       根据药渡数据，2022年和2023年上半年，阿哌沙班在中国的市场规模分别为5400万元、2503万元。其中，2023年上半年，嘉逸医药、正大天晴、恒邦药业和齐鲁制药的市占率分别为49.85%、34.75%、11.54%和3.86%。

       2023年上半年阿哌沙班在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Jardiance（恩格列净）

       Jardiance（恩格列净）是由勃林格殷格翰及礼来联合研发的一款SGLT-2抑制剂，用于2型糖尿病患者。于2014年5月获得欧洲EMA批准上市，2014年8月获美国FDA批准，2017年获批在中国上市，恩格列净已获得60多个国家指南共同推荐。

       作为糖尿病领域的重磅药，根据礼来最新财报数据，2023年，由礼来和勃林格殷格翰联合销售的恩格列净全年营收27.45亿美元，同比增长33%。

       2017年恩格列净登陆中国市场，但命运却和美国全然不同。

       中国也是糖尿病大国，对恩格列净这样的新一代降糖药物需求很大。2019年，恩格列净以全球最 低价格纳入医保，谈判后的每日治疗费用从原来的10.47元降到不足5元。

       2020年，恩格列净的核心专利被判全部无效，国内企业争相仿制，导致恩格列净早早的进入了第四批国家集采，原研药企勃林格殷格翰落选，科伦药业、豪森药业、正大天晴、万邦生化四家仿制药企成功中选。最低中选价1.84元，每天治疗花费不到两块钱。

       根据药渡数据，2022年和2023年上半年，恩格列净在中国的市场规模分别为4.6亿元、2.72亿元。其中，2023年上半年，勃林格殷格翰、科伦药业、正大天晴、万邦生化和豪森药业市占率分别为39.99%、23.53%、15.41%、12.98%和8.08%，勃林格殷格翰市占率呈逐渐下跌趋势。

       2023年上半年恩格列净在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Xarelto（利伐沙班）

       Xarelto（利伐沙班）是一款Xa因子抑制剂，由拜耳公司研发，强生拥有美国销售权益，2009年进入中国，同年进入国家医保目录，是目前安全用药经验人群最广的新型口服抗凝药。2022年全球销售额约为73亿美元，位列全球畅销药第7位；强生拥有的美国销售权益2023年销售额为23.65亿美元，同比下降4.4%。

       国内市场方面，集采前拜耳的拜瑞妥几乎占据100%的市场空间。

       2021年6月，第五批药品集中采购公布的结果，利伐沙班为竞争最激烈的品种，共有25种不同厂家的不同规格中选，平均降价90.54%，降价98%以上的药企就有8家。截止目前开展的8批国家药品集采里，利伐沙班片为最高降幅品种，中标企业为阳之康医药（东阳光药业受托生产），中选价格为0.16元，直降99.42%。

       根据药渡数据，2022年和2023年上半年，利伐沙班在中国的市场规模分别为18.03亿元、8.93亿元。其中，2023年上半年，拜耳先灵依然占有71.26%市场份额，华海药业、海辰药业和苏州第三制药厂市占率分别为4.65%、4.39%和3.30%。

       2023年上半年利伐沙班在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Januvia（西格列汀）

       Januvia（西格列汀）是一种强效、高选择性二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，由默沙东研制生产，2006年在美国上市，2009年进入中国市场，2017年进入国家医保（乙类）。作为全球第一个上市的口服DPP-4抑制剂，西格列汀在2012年以后年销售额稳定在40亿美元左右，是目前全球销售额最大的DPP-4产品。

       国内市场方面，西格列汀仍未纳入国家集采。根据药渡数据，2022年和2023年上半年，西格列汀在中国的市场规模分别为19.67亿元、9.93亿元。市场几乎全部由默沙东占有。

       但正大天晴的仿制药已于2020年2月获批上市，斩获国内首仿，随后东阳光药业、浙江医药、扬子江、通化东宝、辰欣药业等先后过评。

       2023年上半年西格列汀在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Farxiga（达格列净）

       Farxiga（达格列净）是全球首 款 获批上市的SGLT-2抑制剂，由百时美施贵宝开发（已被阿斯利康收购了其全球销售权），2012年11月获欧洲EMA批准上市，并且在2017年3月获批进入中国市场，是中国市场批准的首 个SGLT-2抑制剂。目前，达格列净片主要用于2型糖尿病成人患者、心力衰竭成人患者和慢性肾脏病成人患者的治疗。

       据阿斯利康财报显示，2022年达格列净片全球销售额高达43.81亿美元，同比增长46%。在国内市场，该产品于2019年通过谈判被纳入国家医保乙类目录，其销售额、市场规模逐年扩大。

       达格列净至今仍未被纳入国家集采，根据药渡数据，2022年和2023年上半年，达格列净在中国的市场规模为36亿元、23.3亿元。其中，2023年上半年，阿斯利康占有99.28%市场份额，仿制药厂家已有鲁抗医药、福元医药、正大天晴等。

       2023年上半年达格列净在中国的市场格局

图片来源：药渡数据

       Entresto（沙库巴曲缬沙坦钠片）

       Entresto（沙库巴曲缬沙坦钠片）于2015年在美国获批上市，至今依然是诺华最畅销的产品，根据最新的2023年财报显示，Entresto全球销售额60.35亿美元，同比增长31%；美国市场销售额占据半壁江山，达30亿美元。

       沙库巴曲缬沙坦钠2017年正式进入中国市场，原研药的中国专利将在2026年11月到期，因此目前中国市场份额依然全部由诺华拥有。根据药渡数据，2022年和2023年上半年，沙库巴曲缬沙坦钠在中国的市场规模分别为28.31亿元、19.53亿元。

       2023年上半年沙库巴曲缬沙坦钠在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Enbrel（依那西普）

       Enbrel（依那西普）是由安进/辉瑞研发的全球首 个应用于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的TNF-α抑制剂，于1998年获得美国FDA批准上市，适应症为类风湿性关节炎、斑块银屑病等自免疾病。2022年安进/辉瑞的依那西普全球销售额合计超过50亿美元。

       依那西普于2010年2月在国内获批上市，但早在2005年1月，国内首 款 依那西普类似药三生国健的益赛普就已获批。此外，在国内已获批上市的类似药厂家还有赛金药业、海正药业、齐鲁制药等。

       根据药渡数据，2022年和2023年上半年，辉瑞的依那西普原研药在中国的销售额分别为8238万元、4932万元。而三生国健的益赛普，2023年上半年销售收入达3亿元，同比增长24.98%。

       2023年上半年依那西普在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Imbruvica（伊布替尼）

       Imbruvica（伊布替尼）是第一代BTK抑制剂，于2013年在美国上市，艾伯维拥有美国市场商业权利，强生拥有伊布替尼在全球其他国家的商业权利。2021年，伊布替尼市场销售额达到峰值97.8亿美元，由于专利到期以及其它几代BTK抑制剂的竞争，2022年年销售额首次出现下滑，降至83.52亿美元，同比下降14.6%；2023年强生的伊布替尼收入32.64亿美元，下降13.7%。

       国内市场方面，伊布替尼于2016年上市，在中国仍处于专利期内。根据药渡数据，2022年和2023年上半年，伊布替尼在中国的销售额分别为6.93亿元、2.78亿元。

       2023年上半年伊布替尼在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       Stelara（乌司奴单抗）

       Stelara（乌司奴单抗）是全球首 个全人源“双靶向”IL-12和IL-23抑制剂，于2009年在美国上市，2019年6月在中国上市。乌司奴单抗是自免领域第二大强势品种，常年稳居自免TOP榜单第二位。根据强生2023年财报显示，乌司奴单抗收入达到了108.58亿美元，增长11.7%，正式迈入百亿美元畅销单品俱乐部。

       但2023年或许将是Stelara的最后的辉煌，因其专利期已到，目前全球已有两款乌司奴单抗生物类似药获批上市，华东医药申报的乌司奴单抗注射液用于成年中重度斑块状银屑病的上市许可申请已于2023年8月获得受理，有望成为首 款 国产的乌司奴单抗。面对这一潜在危机，去年5月强生与安进等签署了和解协议，将一些Stelara生物类似药的推出推迟到2025年。

       国内市场方面，乌司奴单抗还在专利期内。根据药渡数据，2022年和2023年上半年，乌司奴单抗在中国的销售额分别为1.72亿元、1.6亿元。

       2023年上半年乌司奴单抗在中国的市场格局

       图片来源：药渡数据

       结语

       据美国国会预算办公室估计，美国医保价格谈判将在2031年减少美国250亿美元的预算赤字。接下来四年里，美国将会有最多60种药物进入价格谈判。这或许将深刻地改变制药产业的发展格局，面对美国医疗保险的支付规则变化和价格谈判，药企将改变原有的竞争策略，特别是在研发管线、上市策略和定价等方面，然而该类影响是好是坏，目前还无法定论。后续发展如何，药渡还将持续关注。