2025年1月1日，新版医保目录将落地执行。赛柏蓝梳理发现，新版国家医保目录有650个药品有支付限制。
大批药品支付限制调整仍有超600个药品存在支付限制
11月28日，2024版国家医保目录正式发布，新增91种药品，其中89种以谈判/竞价方式纳入，另有2种国家集采中选药品直接纳入，同时43种临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出。
此次调整后，国家医保目录内药品总数达到3159种，其中西药1765种、中成药1394种。中药饮片892种。
2024版国家医保目录自2025年1月1日起正式执行，2023版国家医保目录同时废止。
国家医保局强调，各地要及时更新信息系统和数据库，将新增的药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围、支付标准等，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实《2024年药品目录》管理要求，加强费用审核和基金监管。
新版医保目录药品总数增加，不过目前共有669个药品仍有备注（部分为支付时需关注备注的药品）。
650个存在支付限制的药品中有331个为常规目录药品，包括248个西药、83个中成药；319个为谈判/竞价药品，包括协议期谈判西药291个，协议期谈判中成药14个，竞价药品部分14个。
分类型看，650个药品的支付限制主要分为限制患者和适应症、限二线用药、限二级及以上医疗机构、限儿童患者、限支付保险、限定支付天数等几类。
其中，药品受支付限制的大多为限制患者和适应症。
限二线用药：共有29个西药、9个协议期谈判西药限二线用药，其中部分对患者及适应症有相关限制。
限二级及以上医疗机构：共有2个西药，42个中成药、7个协议期内谈判西药、8个协议期谈判中成药限二级以上医疗机构，其中部分对患者及适应症有相关限制。
限儿童患者：共有11个西药、14个协议期谈判西药、1个竞价药品限儿童，其中部分对儿童年龄及适应症有相关限制。
限支付保险：共有10个西药、2个中成药限工伤或生育保险。
注：以上分项统计未去重。
此外，892个中药饮片中有116个中药饮片备注为单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
强化基金监管支付方式改革
今年，国家医保局表示，通过强化基金监管、支付方式改革等措施，不断加强支付管理。
具体规范如下——
值得一提的是，国家医保局在2023版国家医保目录发布时就曾表示，其在调整确定医保药品支付范围上做了三点考虑，尤其是对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况由专家论证确定，原则上与说明书保持一致。
国家医保局有关负责人介绍，限定医保药品支付范围自2004年开始实施，在特定历史条件下对维护基金安全，防止药品滥用等发挥了一定作用，但随着药品使用监管能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。
其明确，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内药品的支付范围恢复至药品说明书。
总体来看，药品医保支付范围的调整要考虑诸多因素，如临床用药情况、医保基金支付能力等。
今年各地在对医院检查的过程中，也发现了一些定点医疗机构存在超限制类用药的情况。?此外，国家医保局要求，各省（自治区、直辖市）医保部门进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。
明年起，2024版医保目录将正式执行，目录内药品的支付场景将是合规使用医保药品、享受医保报销的重要参考。基金安全红线，不容僭越。
附：支付有限制条件及支付时需关注备注的药品
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