纵观2024年重磅炸弹销售额排行榜，投资者们熟悉的重磅炸弹有哪些？K药为代表的PD-(L)1单抗，司美为代表的GLP-1类多肽，以及Dupxient为代表的自免重磅单品，那除了这三者之外，其它重磅炸弹与它代表的市场，难道就不值得关注吗？
（图片来源：医药笔记）
如图所示，销售额top3就是上文提到的三大类，而排名第四的Eliquis以及抗凝药物市场关注度相对而言则非常之少。但与极少的关注度相对的，是这个药物极大的市场容量，仅FXa一个靶点，Eliquis（阿哌沙班）和利伐沙班两个单品的销售额之和就超过了170亿美元。市场不小，足以装下一个乾坤。
而更加值得关注的，是迭代。目前，市场上尚未有FXa的下一代药物——FXI(a)靶点药物上市在即，恒瑞更是走在前列。它的预期含金量又该如何估量，这个答案将搅动起百亿市场的风云。
01
抗凝血药物机制
凝血过程的主流学说是凝血瀑布学说，中间涉及到诸多的级联反应，如图所示，从上游的少量的酶开始，一级一级地往下激活，越往下游，激活的酶量级就越大，最后形成凝血反应。这些带着罗马数字的酶或许看起来让人头大，那我们可以换种角度进行叙事：每一代的抗凝血药物是怎么被开发出来的。
（图片来源：公众号文章——凝血过程 瀑布学说）
首先第一代的抗凝血药物毫无疑问是肝素。肝素结合的是抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），具体而言，AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子(FIIa、FXa、FIXa和FXIIa等)失去活性。
在没有肝素存在的情况下，AT灭活凝血因子的速度非常缓慢。肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，使抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可以增加1000～2000倍。此外，肝素和AT结合后完成反应之后，将脱落然后结合到另一个AT之上。
简单来说，肝素不会直接影响凝血酶，而是和抗凝血酶进行反应，让抗凝血酶灭活凝血因子的速度大大加快。基于该种机制，肝素成为了第一代抗凝血药物，也是如今生理课动物实验教材的抗凝血标准药物。1937年开始，肝素被用于临床上静脉栓塞等广大适应症，不过肝素的半衰期较短，生物利用度也不高，人们后来在肝素的基础上进行改良，开发出了低分子肝素，不仅延长了半衰期，而且支持皮下注射给药。
再之后的抗凝药物是华法林，它的主要优势是可以口服给药。华法林的主要机制是抑制维生素K环氧化物还原酶（VKORC1）来发挥作用，该底层逻辑是凝血因子在钙离子和维生素K存在时才具有生物活性，能够结合磷脂表面，加速血液凝固，如果维生素K不在，那么凝血因子的活性将会大幅度下降，从而达到抗凝效果。
以上这些药物，都是通过间接作用于与凝血因子相关的酶类达到凝血效果的。而之后的凝血药物，则更具有针对性，针对的是单个凝血因子。如图所示，由针对Fxa的沙班类药物，由针对FIIa因子类的达比加群。这里需要注意，在级联反应之中，FX是处于级联反应的中心位置。
它们针对性强意味着副作用更少，对人体其它功能的影响要小得多。
02
沙班类药物适应症和市场
具体而言，沙班类药物可以治疗哪些适应症？换句话说，抗凝，究竟是在治疗哪些疾病？我们以阿哌沙班为例，来叙述该类药物的适应症与局限性。
阿哌沙班的主要适应症为预防非瓣膜心房颤动患者发生中风和栓塞。根据综述《心房颤动患者发生血栓栓塞危险因素的研究进展》，房颤在一般人群中的发病率为1%~2%，全球有3000万-1亿房颤患者，房颤会增加脑卒中及体循环栓塞（下肢、肠系膜及内脏、上肢动脉栓塞等）的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%。房颤患者的脑卒中年发病率是非房颤患者的3-5倍。
而另一个适应症为成人膝关节髋关节置换手术的静脉血栓栓塞(VTE)的治疗和预防，不过静脉栓塞的前置条件是膝关节髋关节置换手术，那么人群基数就受到了很大的限制。总体来说，该药的用药人群还是以房颤患者为主。
在这个基础之上，我么可以把沙班类药物理解为一种预防性的药物，预防类药物的特点是人群基数大（未直接得急性病），且患者的用药时间长。二者合并，做出重磅炸弹来就非常简单了。
这里我们以阿哌沙班药物为例，它于2011年在欧盟上市，2012年在美国上市，2017年之前的销售曲线如下图所示，2015年销售额超过18亿美元，正式成为重磅炸弹，2016年销售额达到了33.43亿美元，2018年销售额98亿美元，算是大约到了百亿大关了。2023年其销售额达到188.72亿美元，达到了销售峰值，远高于此前汤森路透数据预测的70-80亿美元峰值预期。从2018年到2024年，阿哌沙班的销售额达到百亿大关已经有了7年时间。光是这七年，其创造的销售额就超过了1000亿美元。
（图片来源：药渡公众号）
该药带来的营收总额之高，侧面证明了该市场之大。但是阿哌沙班也有面临的问题。
第一个问题是它的副作用，虽然它针对性强，相对前代的华法林等药物已经很好，但仍然有出血的风险，如果与阿司匹林类型的抗凝药物同时服用时需非常谨慎。为此，FDA专门批准了一款阿哌沙班的解毒剂——Andexanet alfa，用于治疗无法控制的出血且危及生命的患者。
从这个角度来说，下一代抗凝血药物最为期待的一点自然是没有该副作用，或者至少出血副作用发生率大幅度减弱。
第二个问题是阿哌沙班的专利即将到期，大约在2026-2028年。专利到期，意味着会有诸多仿制药来冲击市场，从这个角度来说，下一代抗凝血药物要做出与阿哌沙班相比显著的差异化优势，才能不被其仿制药“卷死”。
03
下一代药物
下一代药物的主要靶点为FXI，如上图的机制所示，该靶点位于上游的位置，且只位于内源性凝血途径的位置之中，也就是说，它一般来说只会在内源性血栓形成的过程之中起关键作用，而在外源性凝血途径之中只起辅助作用，从这个角度来说，该药产生出血的概率将大大降低，因为它基本不会影响外源性凝血的路径。
它的药物种类也比上一代药物多元化，小分子，单抗和小核酸药物都有。
（图片来源：公众号Healthcare Weekly）
目前临床数据较为完整，参考价值较高的管线是abelacimab（姑且称之为阿贝西单抗）。首先比较有意思的是它的管线孵化：诺华和黑石一个出药，一个出钱，成立一家初创biotech——Anthos Therapeutics，等该药研究差不多成功了，诺华再以31亿美元收购该biotech。这么做的意义在于诺华不想承担该药的研发风险，于是通过newco组局的方式把管线交给独立的初创公司去孵化，风险由初创公司去承担，而之后做好了再收购，出资方退出过程中也获取了不菲的利润。
该药2023年9月临床II期试验因为数据优异被提前终止，目前处于临床III期的阶段。具体临床数据方面可以进行拆解一二。
患者基线上，患者年龄中位数为74岁，44%为女性。CHA2DS2-VASc（一种用于房颤时，判断患者中风风险高低的表）评分中位数为5。基线时，92%的患者先前已接受至少60天的抗凝治疗，其中66%的患者服用过DOAC。患者分为三组治疗：abelacimab 150mg组，abelacimab 90mg组与利伐沙班组。也就是说此次对照试验需要直面上一代药物。单抗注射方式为皮下注射。
疗效上，首先该单抗可以显著降低血液中游离的FXI因子水平是毋庸置疑的：3个月时，90毫克组游离因子XI水平中位下降幅度为97%，150毫克组游离因子XI水平中位下降幅度为99%。
（图片来源：Abelacimab versus Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation）
患者发生大出血或者有临床意义的非大出血事件视为到达临床终点，这也是万众瞩目的出血方面的安全性问题。而在完整数据集的分析中，113名患者发生了主要终点事件：150 mg abelacimab组26名患者，90 mg abelacimab 21 名患者，而利伐沙班组 66 名患者。 150 mg abelacimab组的发生率为每100人年3.22 次事件，90 mg abelacimab组的发生率为每100人年2.64次事件，而利伐沙班组的发生率为每100人年8.38次事件。
从中我们可以看出，该药显著降低了患者发生中风的风险。对比图表乳腺图所示，HR与对照组相比分别达到了0.31和0.38。
（图片来源：Abelacimab versus Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation）
可以看到，该药真正实现了它在降低出血风险方面的使命。目前就看最后临床III期的临门一脚了。
国内方面，值得注意的是，目前恒瑞在这一领域进展非常之快，SHR-2004为同样为FXI单抗，目前已经开展了临床III期试验，在国内属于first in class的地位。
根据临床II期数据（2025年ESGO的口头报告），它的适应症是卵巢癌手术患者中预防静脉血栓栓塞症（VTE），VTE是恶性肿瘤的常见并发症，也是恶性肿瘤患者死亡的第二大原因，其中卵巢癌患者的VTE发病率高达10%-30%，是卵巢癌一个不错的共生市场。
疗效方面，SHR-2004组87例受试者中有11例（12.6%）发生VTE，阳性对照组94例受试者中有19例（20.2%）发生VTE，VTE发生率的组间率差为-8.4%。并且SHR-2004组无受试者发生重大VTE（包括非致死性PE和近端DVT）或VTE相关死亡，而阳性对照组中有4例（4.3%）受试者发生重大VTE或VTE相关死亡，组间率差为-4.4%。实现了非常不错的差异化疗效。
（图片来源：恒瑞医药公众号）
结语：该市场之大已经在文中有了非常多的论述，诺华的该单抗如果成功，也许将会成为下一个抗凝领域百亿级别的大药，该领域的潜在价值，无论如何也需要被重视起来了。
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