本月5日，NMPA批准强生重磅产品达雷妥尤单抗注射液（Daratumumab Injection）进口注册申请，用于单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤（MM）成年患者，包括既往接受过一种蛋白酶体抑制剂和一种免疫调节剂且最后一次治疗时出现疾病进展的患者。国内MM患者的用药选择再次被丰富，下面一起看笔者总结的MM经典用药及市场分析。

       多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），是骨髓内浆细胞异常增殖的一种恶性肿瘤，也称浆细胞瘤（图1），多发于中老年人（>40岁），起病隐匿，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾 脏损害等临床症状（表1），所以较多患者去内分泌科、肾科、骨科等就诊，造成疾病的误诊和漏诊。随着我国人口的老龄化，中国骨髓瘤的发病率呈逐年上升的趋势。目前MM已经超过白血病，成为致死率第二的血液系统恶性肿瘤。

       表1 MM临床症状CRAB

       MM经典用药及市场分析

       1、MM靶向药物种类繁多，度胺/佐米类药物为首选用药

       因浆细胞是由B淋巴细胞分化而来，MM也归在了B细胞淋巴瘤内，欧美国家的MM发病率显著高于我国，上市药物种类丰富，仅NCCN推荐的就有9种（表2）。其中，两类新型药物：免疫调节剂度胺类和蛋白酶体抑制剂佐米类，是MM的两大首选用药，两种药物联用有望成为标准疗法，大幅提升MM的缓解率。

       表2 MM已上市经典药物

       备注：ENL（麻风结节性红斑 ）、MCL（套细胞淋巴瘤）、MDS（多发性硬化症）、CLL（慢性淋巴系白血病）、auto-HSCT（自体造血干细胞移植）

       2、蛋白酶抑制剂中的佼佼者：硼替佐米，齐鲁制药齐普乐缓解药价压力

       图2 佐米类药物销售额（百万美元）

       硼替佐米是首个蛋白酶体抑制剂，具有起效快、安全性高、对干细胞损伤小等优点，2018版NCCN指南中，优先推荐五种联合用药方案用于MM初诊患者的诱导治疗，硼替佐米是其中四种方案的主要药物。2014年其全球销售额高达30亿美元（图2），并连续数年被列在全球抗肿瘤品牌药销售TOP10榜单中。齐鲁制药的国产硼替佐米（齐普乐），2018年在国内上市，价格为原研品国家医保谈判支付标准的三分之二，可明显缓解原研进口硼替佐米高昂花费的压力，增加药物可及性。

       3、免疫调节剂中的领头羊：来那度胺，亦全球抗肿瘤药物中的翘楚

       图3 度胺类药物销售额（百万美元）

       然论市场的跌宕起伏，当属沙利度胺了，从风靡一时到反应停，至再出市... ... ，但副作用仍限制了其临床使用，销售额一直未有突破（图3）。但以此为基础，经化学结构的改造，第二代的免疫调节剂来那度胺被创造，也是唯一获NCCN指南优先推荐用于维持治疗的药物。从2006年上市，来那度胺的销售额保持着稳步增加的势头，在2017年、2018年，更是分别以81.87、96.85亿美元的销售额，以约20亿美元的绝对优势，领先于TOP2药物欧狄沃，荣登全球抗肿瘤药物的榜首（图4）。预计2020年，来那度胺的全球年销售额或高达100亿美元！

       图4 来那度胺销售额荣登全球抗肿瘤药物榜首

       4、来那度胺国内市场暗淡冷清，亲民价格的国产仿制药迎难而上

       全球抗肿瘤药物的鳌头位置，来那度胺实至名归，但国内市场总体暗淡无光，主要受限于其高昂的价格及国内医保报销药物种类的局限性。2013年，来那度胺进入中国，2017年终于纳入了国家乙类医保范围，但25mg的每粒药仍过千元，虽然后续对部分抗癌药物价格做了调整，患者一年的药物花费也要几十万。

       国产仿制药的上市才是正解！国内双鹭药业来那度胺仿制药立生已上市两年，在今年2月，立生售价从20000元降至3000-6000元；同期，正大天晴的安显作为第二个国内仿制药也上市，售价5380元/盒。便宜实惠的国内仿制药才着实造福MM患者。

       江苏豪森药业、扬子江药业、齐鲁制药也都在布局来那度胺仿制药。未来，这些国内仿制药的上市及医保纳入，来那度胺价格势必继续下行，降低患者用药负担，真正地惠及MM患者。