改革春风吹满地，中国人民真争气。

       中国经济40多年高速发展所积累的财富，证明了落后可以追赶，毁坏可以重构。

       2009新医改发韧至今，城镇居民（职工）医保、大病保险迅速推进，尽管各种医保水平不一，但中国已经实现了医保全覆盖。尤其是全面建成小康社会的宏伟蓝图提出，再一次指明了中国已经进入国家药物政策和健保药物新时代。

       但，基本药物，"左看右看，上看下看，原来每个女孩都不简单"。

       1

       1977年，世界卫生组织提出基本药物的定义是：最重要的、基本的、不可缺少的、满足人们所必需的药品。

       1985年，世界卫生组织在内罗毕会议上提出的基药概念是：能够满足大多数人卫生保健需要的药物，国家不仅应保证生产和供应，还应高度重视合理用药，即基本药物还必须与合理用药相结合。

       1999年，世界卫生组织基本药物专家组提出的基药概念在原有基础上更加丰富与完善：满足大部分人群的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。

       2002年，基药概念，提及了"满足人们基本的健康需要，根据公共卫生现状、有效性和安全性，以及成本--效果比较的证据所遴选的药品"

       根据世界卫生组织关于基药的理念与定义，基本上可以归纳出基本药物制度的两大目标，即一是提高贫困人群对基药的可及性，二是促进合理用药。

       一个好的政策，总有普惠性、普适性。回顾我们的基药制度，则令人困惑丛生。

       2009年，为加快建立国家基本药物制度，原卫生部、财政部、原食品药品监管局等9部委联合制定了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，把"初步建立"基本药物制度的时间定在2011年，"全面实施规范的覆盖城乡的国家基本药物制度"的时间则确定为2020年。

       但向前追溯，1992年，我国政策就已经成立了国家基本药物领导小组。1997年，当时的《医改决定》中，就已经提出了建立国家基本药物制度…………

       既然是一项好的政策，好的制度，却总是曲折迂回，起起落落！

       医药卫生体制是由药物产销、医疗服务、健保体系三个子系统组成，任何一个系统的变化或者反复，都影响到另外两个系统的改革进度。

       过于线性单向的思维设定基药制度推开的时间界限，就如同当年中国足协高喊的中国男足要打进2014年世界杯的卫星一样，结果，2018年的俄罗斯世界杯我们都没进…………

       2

       放眼我们的医药市场，似乎医药领域的"目录"之多、之复杂是其它行业望尘莫及的。

       而在政策横生的医药市场，目录决定着一切。

       国家级有基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、基药目录，之前发改委定价时代，还拥有着庞大的国家级药品定价目录，地方级别拥有着地方的医保目录、基药增补目录、药品采购目录，近两年，重点监控目录、营养用药目录、辅助用药目录又成功上位。除此外，公费医疗、门诊统筹、大病慢病也有着自己的目录。

       为了挤进这些目录，医药企业耗费的时间、人力、物力成本可想而知。

       靠不断制订、修改、异化各种目录，显然不符合"简政放权"的大方向。

       任何药物政策，要有一个比较持续的稳定期，特别是与目录有关。包括市场、药企、医保、财政，涉及中央与地方，行政审批的权力宜分散下放，不宜过多集中。

       减少行政审批，少些目录存在，是改革的方向之一。

       3

       2013年3月，当时的新版国家基本药物目录正式公布。同年，强调"回头看、从严增补"

       而截至到2014年3月底，有9个省市在国家新版基药目录上增补了200多个品种。

       上有政策，下有对策。

       为了既符合上级政策，又贴近本土市场需求，地方基药各有各的玩法。

       有的地方不再用"基本药物目录"一称，取而代之的，是"基本用药目录"、"常用药目录"、"补充用药目录"、"代购目录"、"日常采购目录"……

       医生用药是否得当，只要经过审方核审药量，医保付费方核实，才能起制约作用，而用行政命令的办法控制各种价格药物的使用比例，确有过度干预之嫌。

       独权一职，即各省份增补品种的重叠率低。

       面对这种乱象，当时的有关方面再也坐不住了。

       2014年9月，《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》出台，提到：以省（区、市）为单位增补非目录药品是基本药物制度实施初期的阶段性措施。2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，不鼓励进行新的增补。城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售。

       当时最为让人哑然一笑的是北方某省，据说在国家这份文件出台半年前就已经将增补目录品种名单敲定了，都已经盖章确认，只等发文，但后来，只是消失在茫茫人海。

       4

       2010年6月，在新医改实施一年多以后，中国社科院发布了一份调查报告。调研报告显示，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为。

       在药品零差率制度下，乡村医生卖药没有任何利润，政府希望通过增加医疗服务收费和财政补偿来弥补，但事实并非如此。一方面，村医提供的医疗服务相当有限；另一方面，财政补偿资金到位率不高。

       2018年，有报道指出，南方某村卫生室乡村医生李某开具的一张处方签上写有注射剂，而根据本省乡村医生基本用药目录的规定，乡村医生可以给患者使用的相关药品的剂型只有片剂，应用注射剂则违反了《乡村医生从业管理条例》。

       最终，依据有关管理条件，李某得到了被警告的行政处罚。

       笔者相信这个李某不是不清楚基药制度的相关规定，但还是"明知故犯"了。这不是故意找罪受，而是对现状表现出的无奈。

       报道指出，基本药物制度造成基层医疗机构收入降幅过大，即便在经济发达、财政实力雄厚的地区也很难弥补到位。基本药物制度给乡村医患双方均造成不利影响：对于村医而言，实际收入锐减，生存状况恶化；对于患者而言，开药受到制约，看病很不方便。

       2017年，广东省卫生计生委出台了一个《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，大胆颠覆了医改以来一直不遗余力推行了多年的"基本药物制度"。

       这份文件的出台，意味着基层用药终于被撬开了一个口子。

       一年后，2018年3月13日，国务院大部制改革方案出炉。

       2018年10月25日，新版国家基药目录（685）正式公布。

       中国仍将维持基本药物目录、基本医保目录的"双目录"局面。国家医保局只是被要求"接棒"基本药物目录的支付衔接工作。

       2019年10月11日，国务院办公厅发布关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见。

       意见指出，提升基本药物使用占比，并及时调整国家基本药物目录，逐步实现政府办基层、二级、三级公立医院基药配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的"1+X"（"1"为国家基本药物目录、"X"为非基本药物，由各地根据实际确定）用药模式，优化和规范用药结构。

       此次《意见》特别强调了"配备"字眼。

       "配备"并不代表着"使用"。但凡事只有先"配备"到位再能规定"使用"。用药结构方面，从目前各省市普遍早已下发的加强药品采购和使用管理的通知中，不难看出，三级医院一般不会超过1500个品规，二级医院不会超过1200个品规，基层医疗机构不会超过800个品规，再加上目前医疗机构有一品两规的要求，因此，这个"1"所代表的国家基药685品种，无疑将占据大量份额，那么剩下的X，无疑是极其珍贵的。

       对药企的考验，目前最大的挑战是，就算进入医保目录，但由于"X"份额的限制与自身竞争力的不足，也一定会淡化在公立医疗机构的竞争力。随着DRGS的快速推广，无疑，产品市场开发将越来越有难度。

       一切又回到了目录，一切在兜兜绕绕中，又回到了准入。

       5

       进入2020年，国家基药目录在沉寂了一段时间后，调整速度再度加快。

       近日，坊间流传的基本药物目录管理办法征求意见座谈会上，部分省份代表慷慨激昂，要求给予地方建议、补充地产药品进入国家基药的权利。

       一方面是地方GDP的发展需求，一方面是政策的强行要求。

       真是"难为"这些地方"代表"了。

       根据政策要求，国家基药目录出台的重要依据，就是国家基本药物目录管理办法。一旦这个办法确定，相关目录调整工作旋即将依此展开。

       从目前来看，基药调整周期3年不变，每年可能动态调整。动态调整的范围不会太广太宽。但毕竟疾病发病在不断的变化中，尤其是老龄化社会，药品需求会快速向慢性病倾斜。

       基药定位不变，还是根据基药制度88号文的要求。但在此基础上，冒出了一个基药核心用药目录。

       核心用药目录的出台，将直接决定着1+X的升级。基药核心用药目录将直接影响现行的1+X模式。即进入基药，会在1+X范围之内，但如果没有进入基药核心用药目录，恐怕进了基药也将会边缘化。

       又是一个目录，而且是目录中的目录。有医药人对此很无奈：搞这么多目录干什么，基药又不是俄罗斯套娃。

       我国已故著名医药政策顶尖专家朱幼棣曾经说过：基本药物政策需要国家药物政策来替代，这是时代的需求。国家需要的是指引整个产业发展的宏观药物政策，包括药物创新、产业规划、现代流通体制和业太，真正建立起药物经济学。不应拒绝科学与理性，不应继续把握着药品销售渠道末端的调控权不放......

       江湖事，从来都是一言难尽。

       基药目录，从收紧、放开到再收紧、再放开、再再收紧。从"买大米"再到"卖大米"，医药企业、商业估计也是一头雾水，在因势而变的条件下，搞不清目录的定位、自己的定位。

       昨天从医院打花小猪回家，左等右等没等来车，却等来司机一个气急败坏的电话，上来就劈头盖脸骂我：

       你搞清楚自己的定位了吗？！       

       作者简介：山东风轻，国家级人力资源技师，从事医药行业工作14年，擅长医药政策剖析、解读，是医药经济报、医药云端特约作者。