最怜深秋是暖阳，一场慷慨一场凉。天际寒雁声声远，通会老叶岁岁黄。

       医药领域，也不断地见证这样的周而复始。在这个城头变幻大王旗的修罗场，新王的诞生必然会伴随着老王的英雄迟暮。"万物并作，吾以观其复"的循环不断地上演着。

       1. Humira被PBM CVS请出处方集

       自 2024 年 4 月 1 日起，美国PBM（药品福利管理公司）CVS Caremark将从其国家商业模板处方集中删除AbbVie的Humira（修美乐）。相反，Humira的生物类似药将被保留在处方集中。

       Humira是全球最畅销的药物之一，多年来一直在销售榜单上占据着榜首的龙头地位。它在自身免疫性疾病的广泛应用，使其成为医疗市场上的领导者。自从2002年上市以来，修美乐已经拿下了将近2.2兆美元的总销售额（图1）。

       图1. Humira 2011至2022年销售额走势图。（图片来源：Statista）

       然而随着2023年修美乐生物类似药的相继上市，修美乐的销售额受到了强烈的挑战，2023年第三季度的销售额已经被Keytruda远远甩在了身后。新王登基的默沙东Keytruda在那个季度揽下了63.38亿美元的销售额，Humira只收获了35.48亿美元。而且同"苟日新，日日新"的Keytruda截然相反的是，Humira的销售状况已经显露出了明显的江河日下的趋势（图2）。预计Humira 2023年全年销售额将在142.4亿美元左右，勉强能够占据销售榜榜眼位置，而且这还是在诺和诺德的Ozempic在拆分semaglutide品牌统计的情况下实现的。Ozempic的2023年销售额估计在131.1亿美元，但如果加上同为semaglutide的Wegovy和Rybelsus，Humira将滑落至第三。从数量上来看，Humira 2023年的142.4亿美元，相对于一年前的212.4亿美元下滑了三分之一，Humira强弩之末的颓势毕露无遗。

       图2. Keytruda和Humira 2023年前三个季度销售走势图对比。（图片数据来源：Biomedtracker, Scrip, 公司财报）

       尽管Humira面临着多达九种以上的生物类似药的竞争，但它仍然选择在2023年初提价8%，达到了每月6922美元，全年83064美元的标价。而且涨价的势头并没有随着市场份额的跌落而停止，据drug.com数据，Humira 2024年最新的标价为每年7299美元，全年87588美元，涨幅达到了5.4%。

       AbbVie这种行至水穷处，仍然愿者上钩的营销策略，最终导致了CVS Caremark出手将Humira请出处方集。

       2. 太岁爷头上动土，CVS是谁？

       CVS Caremark是一家美国的大型药品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）。作为PBM，CVS Caremark提供了多种药品福利管理服务，以帮助雇主、医疗保健计划和个体患者更有效地管理和获得药物。CVS Caremark的PBM服务包括：

       • 处方药物福利管理： 管理雇主和医疗保健计划的药品福利，包括药物定价、药品清单（处方集formulary）的制定，以及药物的分配和管理。

       • 成本控制： 协商药品价格、提供合理的替代药物选项。

       • 网络管理： 构建和维护药物网络，确保患者可以在CVS药房以及其他合作药房方便地获取药物。

       • 临床服务： 提供慢性病管理、健康教育和个性化药物治疗服务，以提高患者的整体健康水平。

       3. 处方集是什么

       (1) 处方集涉及各方利益

       决定处方集（formulary）是PBM的重要使命之一，也是他们得以在制造商和雇主保险公司之间左右逢源的重要手段。

       在当今复杂而迅速发展的医疗体系中，处方集是一个关键的部分。处方集是医疗机构或保险公司根据一系列标准和考虑制定的特定药物清单，它的影响远不仅限于提供药物给患者，更涉及医疗资源的分配、成本控制、以及患者治疗方案的优化。

       处方集在医药领域中涉及多个利益相关者，其制定和执行过程中存在着复杂的利益关系。

       患者：患者希望处方集中包含能够有效治疗其疾病的药物，并且这些药物对其来说是经济可承受的。患者也期望能够方便地获得所需的药物，而不受到过多的限制。如果处方集中排除了某些患者正在使用或需要的药物，或者实施了过多的先决条件，可能导致患者的治疗选择受到限制，影响其医疗体验。

       医疗机构和医生：医疗机构和医生希望处方集中包含最新药物，并且这些药物在患者中的使用能够取得有效的效果。合理的药物选择有助于提高治疗效果，减轻医疗机构的负担。如果处方集中的限制过于严格，医生可能受到治疗选择的限制，难以为患者提供个性化的治疗方案。

       制药公司：制药公司希望处方集中纳入其生产的药物，以增加其市场份额和销售额。同时，他们也希望能够通过价格谈判获得有利的合同条件，确保其药物能够被广泛采用。如果其药物被排除在处方集之外，或者价格谈判不成功，制药公司可能面临市场份额下降和收入减少的风险。

       保险公司和PBM：保险公司和PBM关注的主要是成本控制和提高效益。通过制定处方集，他们可以谈判更有竞争力的药物价格，降低药物采购成本，从而降低整体医疗费用。过于严格的处方集政策可能导致患者不满，影响保险公司的声誉。此外，若药物价格谈判不力，成本控制目标可能无法实现。

       政府和监管机构：政府和监管机构关注公共卫生和医疗体系的稳定。通过处方集，他们可以影响医疗费用的控制，并确保患者能够获得安全、有效和经济合理的治疗。

       综合而言，处方集在医药领域中的制定涉及到各方的复杂利益关系，需要谨慎平衡不同利益相关者的需求，以实现综合的医疗效果和成本控制。

       (2) PBM在处方集制定中的作用

       药品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）在处方集制定过程中扮演着重要的角色。以下是PBM在这一过程中的主要职能和作用：

       • 药物评估： PBM负责对不同的药物进行评估，包括其疗效、安全性、成本等方面的考量。通过分析药物的临床数据和经济数据，PBM帮助医疗机构或保险公司确定哪些药物适合纳入处方集。

       • 价格谈判： PBM与制药公司进行价格谈判，以争取更有竞争力的价格和折扣。通过谈判，PBM有助于降低药物的采购成本，从而为医疗机构或保险公司节省费用。

       • 建立药物网络： PBM负责构建和管理药物网络，确保患者可以在指定的药房中获取纳入处方集的药物。这有助于优化药物的分配和可及性。

       • 制定和管理处方集政策： PBM与医疗机构或保险公司合作，共同制定和管理处方集政策。这包括确定哪些药物被纳入或排除，以及制定针对患者的具体限制或条件。

       • 临床支持： PBM提供临床支持服务，帮助医生和其他医疗专业人员做出更明智的处方决策。这可能涉及到提供有关药物疗效、副作用和替代药物的信息。

       • 经济评估： PBM进行经济评估，评估不同药物的成本效益和费用效益比。这有助于医疗机构或保险公司在限定的预算内做出明智的决策。

       • 药物使用管理： PBM实施药物使用管理策略，以确保患者按照实践使用药物，减少滥用和浪费。

       • 监测和报告： PBM负责监测处方集的执行情况，提供定期的报告和数据分析。这有助于评估处方集的效果，及时调整政策和策略。

       总体而言，PBM在处方集制定过程中充当了协调、谈判、管理和支持的角色，旨在实现对药物的有效管理和成本控制。其在医疗体系中的作用对于优化药物利用、提高患者满意度以及实现成本效益都具有重要的意义。

       (3) 处方集的意义

       成本控制与资源分配： 处方集的制定是医疗体系对成本控制的一项重要手段。通过有选择性地纳入特定药物，医疗机构可以更有效地分配有限的医疗资源，确保患者获得经济实惠、高效的治疗。

       医疗质量的提升： 处方集的存在有助于提升医疗质量。通过精选药物，医疗机构可以确保所提供的治疗方案是基于科学证据的，提高患者的治疗效果，降低不良反应的风险。

       推动医疗创新： 处方集的动态调整也有助于推动医疗创新。新型药物如果能够证明其在疗效和成本效益方面的优势，有望被纳入处方集，从而促使制药公司加大研发投入，推动医疗领域的创新。

       患者可及性的提升： 处方集的管理不仅关乎医疗机构和制药公司，也直接关系到患者。通过选择性地纳入价格更为合理的药物，处方集有助于提高患者对治疗的可及性，减轻患者经济负担。

       4. CVS为什么除名Humira?

       CVS Caremark 除名Humira的行为与他们 2023 年 8 月推出其全资子公司 Cordavis 有关（很多PBM开始这种垂直整合的策略）。Cordavis正直接与制药商合作，共同生产生物仿制药产品，这正是PBM开疆拓土、跑 马圈地的垂直整合策略的体现之一。CVS Caremark 宣布已与AbbVie签订协议，后者向 Cordavis 供应联合品牌 Humira。Cordavis Humira 产品将于2024年第二季度上市。这样来看，AbbVie似乎是换了一种策略实现Humira的重生。这也算是一种以退为进的策略，毕竟AbbVie在商业策略上，尤其是Humira的续血延寿方面，不断地推陈出新地发布"新教材"。

       除了AbbVie之外，Cordavis 还与 Sandoz 签订合同，将于 2024 年第一季度以 Cordavis 自有品牌将Sandoz的Humira生物类似药Hyrimoz 商业化并推向市场。 分析师表示，CVS 产品的批发采购成本（WAC）是 Mark Cuban (NBA达拉斯独行侠的老板，也积极投身医药领域，倡导绕过中间流通环节的营销手段) 的 Cost Plus Drug Company 购买另一种 Humira 生物仿制药 Yusimry 的价格的两倍多。但CVS的定价并不透明，可能会利用处方状态来引导患者购买更昂贵的产品，而不是市场上更便宜的产品。这也是PBM垂直整合必然导致的更大不透明性的问题。

       虽然CVS将Humira从其国家商业模板处方集中除名，但将继续在其Choice和Standard Opt Out商业处方集中提供Humira。CVS还表示，他们将在其它的模板处方集中纳入Humira的两种生物类似药Hadlima（Samsung Bioepis） 和Hulio（Mylan）。

       5. 移除Humira的正面意义

       随着全球医疗体系的不断发展，药物费用的高昂成为制约医疗可及性和可持续性的一大挑战。AbbVie的品牌生物制剂Humira被PBM移出国家商业模板处方集。这一举措背后存在一些生物类似药上市后的新情况下的动态：

       • 医药政策的演变

       医药政策的变革往往是医疗体系优化的重要组成部分。Humira之所以被移出处方集，背后是医疗体系对于医疗资源的合理分配、药物费用的控制以及患者可及性的关注。高昂的药物费用对医疗体系造成了巨大的负担，因此，政府和医疗保健机构不得不审视医药政策，以确保患者能够获得高效、经济的治疗。

       这种政策演变的背后，除了成本控制，还体现了对医药市场竞争的促进。生物类似药的发展使得原始品牌药物有了更为经济实惠的替代品，进而创造了更具价格竞争力的市场环境。这一变革有望激发更多的创新，推动医疗技术的发展。

       • 产业创新的挑战

       对于制药公司而言，Humira被移出处方集可能引发市场份额的下降和竞争的加剧。然而，这也是产业创新的机遇所在。制药公司需要迅速适应这一新的市场环境，通过不断提高产品质量、创新研发，以及寻找新的治疗领域来保持竞争力。

       生物类似药市场的竞争也有望激发更多的科研投入，推动医药领域的创新。为了适应新的市场条件，制药公司可能会加大对生物类似药的研发投入，从而促进更多治疗选择的涌现。

       6. PBM垂直整合的潜在问题

       随着PBM越来越积极地参与制药业务，其垂直整合的商业策略引发了一系列的关注和争议。尽管PBM在药物定价和分销中发挥着关键作用，然而，其更深度的参与可能带来不透明性问题将对整个医药行业产生影响。

       PBM最初通过协商合同、管理药物福利、协调零售和制药商之间的关系来确保医药系统的有效运作。然而，近年来，一些PBM公司逐渐扩大了其业务范围，涉足制药领域，包括合并、收购制药公司、参与药物开发和销售等。这标志着PBM的角色开始逐渐从裁判员转变为裁判兼运动员，这可能是一个危险的信号。PBM的这一转换可能包括以下方面：

       • 制药公司的收购合并： PBM公司通过收购制药公司，直接参与到药物的研发和制造中，从而打破了传统意义上的分工。

       • 药物分销的控制： 一些PBM通过拥有或控制药物的分销网络，直接参与到药物的供应链中，影响了药物的分销和价格设定。

       • 药物开发和创新： PBM公司可能通过与制药公司合作或自行开发药物，以寻求新的盈利机会。

       PBM这种垂直整合可能带来一系列的不透明性问题：

       • 利益冲突： PBM同时拥有制药公司和保险计划的角色，可能面临利益冲突。在这种情况下，他们可能更倾向于推动自家产品，而不是选择更经济的治疗方案。

       • 定价不透明： PBM公司参与药物的制造和分销，可能导致药物定价不透明。患者和保险计划难以理解药物真实成本，从而陷入费用不透明的境地。

       • 市场垄断： PBM公司通过整合业务可能形成垄断，限制了市场竞争，可能导致药物价格上涨。

       行业需要采取措施来应对PBM由裁判员转向兼任运动员所带来的潜在问题。包括加强监管、增加透明度要求、促进竞争，以确保PBM公司的行为符合公共利益。未来可能需要建立更灵活的法规框架，以适应PBM不断变化的角色，并确保医疗体系能够从中受益，而不是受到不透明性和垄断的困扰。

       CVS将Humira请出其国家商业模板处方集的举动，折射的不只是新旧药王交替的时代缩影，更重要的是，在瞬息万变的医药领域，如何保持"夫物芸芸，各复归其根"的"道之动"。

       参考资料：

       CVS Health Launches Cordavis. PR Newswire. 23. 08. 2023.

       Myshko, D. CVS Caremark to Remove Branded Humira from Formularies. Formulary Watch. 04. 01. 2024.