自3月份医保改革纲领性文件发布后，日前多个地区明确要开展省级集采，针对的多是临床用量大、金额占比高的药品。与此同时，“一票制”也开始被业界热议。

       一票制要来了？3个医改试点省份宣布推进

       当前综合医改试点省份里，福建省、湖南省、陕西省都已开展或计划进行省级集采，并且提出医保直接与药品生产、流通企业结算货款。

       4月21日，陕西省印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的实施意见》，文件重点提到加快推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款。陕西省作为综合医改试点省份之一，也将在2020年9月底前，对未纳入国家组织集中采购和使用的药品开展带量、带预算采购。

       无独有偶，同日，湖南省医保局也发布《湖南省医药采购平台医药贷款在线支付结算实施细则》（试行）的通知，也提到要求全国集采中选药品，还有抗菌药物专项集采中标药品在线进行药品集中采购货款支付结算。由医保设立第三方账户进行监管，药品的医保基金预付款不经过医院，可直接与供应商结算。

       而在今年2月~3月，医改明星福建省发布的相关文件中，就要求对集中带量采购的中选药品、还有公开询价的部分医保甲类药品，严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”，医保直接货款结算。

       一票制的提出并非新鲜事儿，早在2015年，国家相关文件就提到“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款，药品生产企业与配送企业结算配送费用。”而对于医保和企业直接进行贷款结算，业界对这种不一样的“一票制”的定性众说纷纭。

       值得关注的是，流通环节上的改革，包括一票制、两票制等曾经都肩负着降低药品价格的使命，如今在省级集采平台的框架下，这种“一票制”显然是为医保机构在药品谈判上更有说服力而服务，医保结算能解决药企最为担心的回款问题。医保及时结清贷款，企业资金成本降低，也给药品降价留出一定空间。

       两票制、一票制...曾皆剑指虚高药价

       依据此前资料，一票制简单理解为就是厂家对接医院的直销模式，而在鼓励一票制前，我国正式推行过“两票制”，自2017年1月试行至今也不过3年时间。

       “两票制”是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票，该模式旨在压缩流通渠道空间，达到通过减少流通环节来降低虚高药价的目的。

       然而解决药价虚高问题，单靠流通环节的缩减而降低似乎并不现实，业内人士一度认为不管是“多票”、“两票”还是“一票”都没有办法改变药品集采招标的中标价格，也就是医院方的采购价格。两票制政策并不能彻底解决药价虚高问题，流通环节和药价虚高的关系有限。分析者提出，唯一决定着药品在医院的采购与销售价格的是省级集中招标采购（包括各地的带量采购、限价挂网、GPO、药交所）确认的中标价或挂网价。

       如今全国集采已经开展了第一批和第二批，预计不久后还会开展第三批，在挤压虚高药价方面，医保局领导的药品带量采购已经展现出了自己的威力，许多药品降至地板价。由于我国药品开展一致性评价现状等，暂时也不能开展大范围药品的集采，不过省级集采平台根据地方用药特点学习全国集采经验进行探索尝试。

       值得注意的是，在3月5日，新华社受权发布《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》里，作为医保改革纲领性文件，该意见中在协同推进医药服务供给侧改革方面，亦指出以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，并且推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

       可以看到的是，推进省级集采和医保基金与医药企业直接结算在我国深化医药服务供给侧改革里是整体化协作。按照相关文件要求，国家鼓励综合医改试点省份探索省级带量采购，并给出的时间点是今年9月前，其它省份则是鼓励探索，届时或将有更多的省份在搭建省级集采平台时，推进医保和企业直接结算。