2021年年底，美国卫生及公共服务部发布15版致癌物报告中，幽门螺杆菌( Helicobacter pylori，Hp) 慢性感染被列为明确致癌物，此后，关于幽门螺杆菌的话题频繁登上微博热搜，为什么幽门螺杆菌会这么受关注呢？为什么幽门螺杆菌这么难以治疗呢？这其实与幽门螺杆菌药物治疗耐药率上升，根除率下降密切相关。

       幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori, Hp）在体外对多种抗生素敏感，但在体内只能使用少数抗生素来治疗。在抗生素应用过程中，由于有限的抗生素选择和抗 Hp 治疗的频繁性，所以加剧了 Hp 耐药性的产生。临床上最常见的 Hp 耐药性是对克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的三重耐药。研究发现，Hp对阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率分别为4.55%、27.22%、39.66%、22.48%。

       耐药机制

       1、靶基因突变

       有研究表明，氟喹诺酮类药物是有效的 DNA 促旋酶抑制剂，可导致不可逆性的细菌 DNA 损伤。DNA 促旋酶基因由 GyrA 和 GyrB 两个亚基构成，Hp DNA 促旋酶基因突变，尤其是 GyrA 基因突变，可阻止氟喹诺酮类药物与酶特异性结合，从而导致细菌耐药。RNA 聚合酶基因突变使 RNA 聚合酶上的抗菌药物靶位发生构象改变，抗菌药物无法与酶特异性结合，从而丧失抗菌作用。RNA 聚合酶 Pro 基因编码的 B 亚基突变是导致Hp对利福平耐药的主要原因。

       大环内酯类药物的抗Hp 机制是其与23SrRNA 的V结构域中的肽基转移酶环可逆性结合，从而阻止肽链的延伸。而细菌 23S rRNA 编码基因V区的点突变会使核糖体构象改变，使抗菌药物与核糖体的亲和力减弱，核糖体内肽链得以延伸，细菌可完成蛋白质合成工作而抗菌药物无法发挥完全的抗菌作用。

       细菌青霉素结合蛋白 ( penicillin-binding proteins，PBPs)是存在于细菌表面的一类膜蛋白，参与Hp 细胞壁中肽聚糖的合成，在细菌生长、繁殖中发挥重要作用。通常情况下，阿莫西林与 PBPs 中的多溴联苯共价结合，阻断肽聚糖的合成，细菌细胞壁发生缺陷使细菌失去保护屏障而膨胀、破裂，从而发挥阿莫西林的抗菌作用。PBPs 编码基因突变使阿莫西林与PBPs的亲和力减弱而发生耐药。

       2、细胞屏障或外排系统发生改变

       ① 外膜蛋白( OMPs) 发生改变

       研究表明，Hp受抗菌药物刺激后，可上调OMPs 基因表达，OMPs 高表达可增强细菌外膜屏障的保护作用，使抗菌药物的渗透性进一步减弱，这是阿莫西林发生难治性耐药和克拉霉素耐药的另一种机制。OMPs 基因HopB 和 HopC 可使阿莫西林发生难治性耐药， HopB、HofC以及 OMP31可使克拉霉素发生耐药。

       ② 细菌生物膜的形成

       研究显示，有生物膜形成的菌体对抗菌药物的耐药性会增长10～1000 倍。这种高水平的耐药可能与生物膜介导的多种耐药机制相关，首先与 OMPs 高表达类似，生物膜的形成会给细菌提供更强的屏障保护作用。且相关研究表明生物膜的形成会促进 OMPs 的改变，进一步加强细菌对外界的防御能力。其次，位于生物膜深层的细菌由于缺少营养物质和氧气会处于休眠状态。一般情况下，抗菌药物仅对处于活动期的细菌有良好的抑菌、杀菌作用，而位于生物膜深层的休眠期细菌不易被杀灭。再次，细菌生物膜可与外排泵联合作用将进入生物膜中的抗菌药物泵出，如克拉霉素。

       ③ 外排泵的参与

       细菌的外排泵是位于细胞膜上的一类多药转运蛋白，可将进入菌体的抗菌药物泵出胞外， 使菌体胞内抗菌药物浓度降低而发挥耐药作用。外排泵系统能参与多种抗菌药物的泵出如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、四环素等， 细菌发生双重或多重耐药的概率显著增加。

       此外，细菌球形变以及与耐药相关的酶分泌等一系列原因也可使细菌逃避抗菌药物的活性而导致细菌耐药。球形变是 Hp 耐药、Hp 长期慢性感染以及根除后复发的重要原因之一。当外界环境不利于 Hp 的生长繁殖时，如缺少营养物质或氧气、pH 值改变、抗菌药物干预等，螺旋形Hp 会发生球形变，成为L形 Hp。球形 Hp 以两种形式存在：一种已死亡或变性，另一种处于非活动期，致病力相对减弱且对抗菌药物不敏感。而处于非活动期的球形 Hp 在抗菌药物治疗期间启动了耐药逃逸机制，使抗菌药物的灭菌活性显著减弱。在停用抗菌药物2～4周后球形 Hp 可恢复原有的形态和活性。

       新型治疗方法

       1、铋剂四联疗法（bismuth-containing quadrupletherapy, BQT）

       标准的三联疗法是最常用的疗法之一，由质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）、阿莫西林和克拉霉素或甲硝唑组成。该方案需持续10~14天才能达到根除 Hp的最 佳效果，而且仅在低耐药区才有明显效果。一些地区 Hp 对大环内酯类抗生素的耐药率已经达到甚至超过了公认的阈值，克拉霉素三联疗法不再是合适的一线经验性治疗方案。铋类药物与抗生素作为四联疗法在根除 Hp 方面显示出极高的成功率，已被证实是根除 Hp 的有效方案，尤其是对抗生素耐药菌株。研究发现，由于 Hp 对克拉霉素耐药率升高，10天 以上的铋剂四联疗法比14 天三联疗法在疗效和安全性方面更可取。

       2、沃诺拉赞（vonoprazan）的治疗

       新型的钾离子竞争酸阻滞剂沃诺拉赞已被用于根除Hp，作为一种新的、有效的抑酸药物，与常规 PPI 相比，其对胃酸的抑制更快、更强、持续时间更长。此外，其不需要药理激活，半衰期更长，对胃酸分泌有强烈而持久的抑制作用，并在胃内产生不适合 Hp 生长的中性环境。研究表明，以沃诺拉赞为基础的三联疗法疗效优于以 PPI 为基础的三联疗法，且耐受性更好，同时降低了不良事件发生率 。

       3、序贯疗法

       在一线治疗中，可以选择左氧氟沙星或含大环内酯的替代疗法，有研究比较了序贯治疗10天和14天与三联治疗14天的疗效，发现序贯疗法根除 Hp 感染优于标准三联疗法，表明序贯疗法可以作为治疗 Hp 感染的标准一线疗法。与此同时，10天的序贯疗法可以成为治疗初级患者 Hp 感染的标准疗法。还有研究发现，比较不同根除 Hp 方案，结果表明，使用益生菌加三联疗法 10~14天是较好的根除 Hp方案。

       4、益生菌

       乳酸乳球菌、雷氏乳杆菌和保加利亚乳杆菌等益生菌产生的多肽和非多肽抗病原体物质可以抑制 Hp 的生长和粘附过程。除此之外，益生菌可以对根除 Hp 感染期间可能发生的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻和味觉障碍提供有益的影响。可能的机制包括抑制 Hp 的定植和粘附，减轻 Hp 引起的炎症，调节 Hp 的免疫反应，减少不良反应的发生率。研究者发现乳酸杆菌作为三联疗法的辅助治疗，还可以提高三联疗法的效率，降低成人和儿童与三联疗法相关的腹泻的发生率。

       5、其他

       抗 Hp化合物可能是一种缓解 Hp对抗生素耐药的有效药物，最新研究发现，芹菜素、白杨素、山 奈 酚和橙皮素对 Hp 有较高的杀菌活性，其中白杨素与克拉霉素或甲硝唑有协同作用，橙皮素与克拉霉素或甲硝唑有相加或协同作用，发挥了他们作为辅助治疗方案的潜在作用，特别是在治疗多重耐药的 Hp 菌株方面。

       研究结果表明，一系列以硝基苯并噁二唑为基础的黄曲霉毒素抑制剂，具有低**，对甲硝唑、克拉霉素和利福平耐药的 Hp 菌株有效，这些抑制剂还能够降低 Hp 在胃的定植率，并能在 60% 的感染小鼠中根除 Hp。结果表明，这些黄曲霉毒素抑制剂构成了一个新的特异性抗菌剂家族，在未来有助于解决 Hp 对抗生素的耐药性问题。

       此外，在**研究方面发现，以酿酒酵母为基础的口服**可以有效地降低 Hp 感染后的细菌载量。研究结果表明，以酿酒酵母为基础的**可以作为未来开发、有前途的细菌口服**的候选者。

       参考资料

       [1]侯宠,刘一品.幽门螺杆菌抗菌药物耐药分子机制的研究进展[J].胃肠病学,2021,26(03):171-175.

       [2]陈梅红,严谨,党旖旎,张国新.幽门螺杆菌对抗菌药物耐药的研究进展[J].胃肠病学,2019,24(02):115-118.

       [3] 张啸天,柯重伟.耐药幽门螺杆菌感染治疗的研究进展[J].上海医药,2022,(第1期).

       笔者简介：小米虫，药品质量研究工作者，长期致力于药品质量研究及药品分析方法验证工作，现就职于国内某大型药物研发公司，从事药品检验分析及分析方法验证。