让临床试验脱离药企的影响，能实现医药救人的本质吗？

       如果企业的一项**临床试验公布，94%的受试者表现出总体免疫反应，那么股票会跌还是会涨？

       Inovio面临的结果是，当天收盘时下跌15%。

       尽管Inovio认定结果是积极乐观的，但投资者们却似乎认为这些信息不足以证明**有效。因为公告中没有提供"中和抗体"的详细信息，甚至分析师Keith Speights 认为，"其他研究表明，33-40%恢复期患者体内中和抗体低于可检测水平，而Inovio可能在试图有意无意淡化其重要性。"

       这可能是近期相对明显的一个案例，事关临床试验数据的公正与权威性。药物在上市前会做一系列的试验，但这些数据可能会有误导性，因为药企可能会干扰数据的解读。

       一、信任危机

       近日，一本关于医学和药学关系的书籍引发关注，书名《The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research》，如果翻译成中文，可能是《循证医学的信任危机》（以下简称《循》）。

       Nuture为此发布了书评"药物、金钱和误导性证据"。

       这并不是唯一一本探讨医药行业腐败的书籍，但该书提出了一个新颖的观点，既然药企会通过各种方式去干扰临床试验，那么改变现有的临床程序，让试验和药企分离，是不是可以让制药商免除信任危机？

       在目前寻找COVID-19治疗方法和**的竞赛中，经过国家批准的制药企业获得了社会各界更多的关注。而该书提醒我们不要抱太大希望，因为并非每家药企都值得信任。尽管药物**在上市前必须经过临床试验，而且临床试验遵循的循证医学已经出现很久，但已经有很多书籍都提到过循证医学的局限性。尤其是当临床科学与制药行业的追逐利润掺杂在一起时，循证医学这种科学方法会被破坏掉，比如通过对负面数据的选择性屏蔽。

       因为该书内容揭示的药企内幕过于敏感，作者甚至担心那些大型出版社会要求做出修改，所以他们选择了一家小型的独立出版社合作，尽可能避免与制药行业有关的学术出版商打交道。公平地说，主流出版商也发表过类似的文章；其中包括《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）前主编马西娅·安吉尔（Marcia Angell）的《制药业的真相》（The Truth About The Drug Companies，2004），以及激进的临床流行病学家本·戈达克（Ben Goldacre）的《坏医药》（Bad Pharma，2012）。

       二、残酷现状

       《循》的作者朱雷迪尼和麦克亨利说，尽管关于医药行业腐败的书籍多有问世，但自从这些作品出版以来，行业几乎没有什么变化。学术界仍然不断有人会为那些制药公司撰写论文，以换取不菲的报酬。甚至这些医药公会向期刊施压，要求它们发表论文；在这些论文、数据基础上，再要求监管机构批准药品。医药公司可能控制着医药界的各个角落，两人甚至将这些黑幕行为称之为"有组织犯罪"。

       当然，也有一本书《致命药物与有组织犯罪》（Deadly Medicines and Organised Crime），对这些事情做出过分析。

       朱雷迪尼和麦克亨利近距离目睹了这些做法，并花了十多年来仔细研究制药公司公布的文件。 调查的结果是："循证医学的完整性已经危在旦夕。"

       三、循证医学

       "循证医学"是20世纪90年代早期被提出的，本意是杜绝盲目遵循官方公布的治疗方案，通过系统的临床观察，寻求确切有效的方法，作为治疗依据；应用最多的数据，通过严谨、明确的方法评估，来保证对病人的救助决策可行性。已经取得了惊人的成功，例如治疗高血压以降低心血管疾病的风险，以及个性化的肝癌治疗。

       但循证医学并不是完美的，虽然改变了经验医学的数据不完善性。其确切效果却往往滞后，因此无法让人信服；试验病例数必须足够多才有意义，而且个例可能与共性数据有矛盾，因此找到的依据甚至相互冲突；当一些新方案公布出好的疗效后，可能随后会出现更多类似阳性的论文报告，因而存在"研究偏倚"和"发表偏倚"。

       因此《循》作者警告说，数据证据的扭曲会威胁到真正的临床意义，并有可能进一步削弱公众对医学的信任度，尤其表现在对**的不信任日益增加。

       四、冰山一角

       帕罗西汀和艾司西酞普兰是现在两种常见的抗抑郁药，当初都获得了FDA的批准。最开始的出版物认为，在儿童和青少年中使用此药物是安全有效的。

       但《循》作者在2015年分析了临床报告后发现，帕罗西汀对于患有严重抑郁症的青少年是无效的，甚至还会增加自杀等伤害的风险。而且西酞普兰报告中（艾司西酞普兰是其变体）一些数据和描述可能被刻意省略了，这样看来，其有效性似乎并不比安慰剂更好。涉事的公司事后都承认，他们操纵了安全性和有效性数据，并支付了巨额罚款。

       目前这两种药的药物总论中，都已提及可能会增加青少年自杀风险。特别提示：本段只是罗列事实描述，不代表干扰任何药用治疗方式，任何药物都可能存在不良反应及风险，医生会做出评估，请勿过度担忧。

       所有的临床试验报告，必须是原始数据才有意义。但医药公司只有在被迫的情况下才会交出原始的数据，通常是在诉讼过程中（他们甚至为此做了预算）。当然已经有人试图使这一过程更加透明，例如强制要求临床试验的预注册，但这些数据并不对普通民众开放。因此作者认为，这些暴露出来的案例只是冰山一角。

       五、有意为之

       作者们一致认为，随机、安慰剂对照试验是检验药物的最佳方法。用波普尔的话说，每一个科学理论都应该先假设治疗方式无效，而后通过数据来击破无效假设。坚持这一原则，研究人员或许永远不能肯定一种疗法是有效的，但他们可以肯定其无效性。

       然而制药公司可以通过设计方案来保证积极的结果，或是改变一个消极的结果，使得尽量避免阴性结果。

       在其他书籍中曾提到过一系列这类操作，比如新药的临床试验本身应该考虑比旧药更有价值，但现实是有些药企会以安慰剂作为对照，以比安慰剂更有效作为依据。这其实是侧面避免了新药和旧药的对比，潜在的道理是"药企无法保证新药比旧药更有临床价值"。

       但一种新药会有专利保护期，在这个阶段拥有更高的自主定价权，会给企业带来更高的收益。有的企业为了保障新药上市后，占据更高的市场份额甚至会自行停产同种治疗领域的旧药。很遗憾监管部门只有权决定药品何时上市，却无法让药品延迟退市。然而新药并非都是真正的新药，在专利到期前，甚至可以通过改变一个没有实际意义的分子结构来重新获取专利权。这种投机行为，可以让企业不必冒着巨大的投资风险去研制，而是快速得到利润。

       六、临床独立

       《循》作者提到的波普尔证伪思想经常受到批评，批评家们说，理论从来没有被真正地证伪过，只是被证明比其他理论错误得少。但波普尔提供了回归临床试验本身的完整性标准。确保这一点的唯一途径是实验机构独立化，由公共卫生系统独立机构进行试验，避免企业从中干扰。

       但这种花钱的事只有在政府支持下才能奏效，目前看来似乎难以实现。然而，临床试验独立化的模型确实存在。意大利米兰的马里奥·内格里药理学研究所，至今已经开展独立临床试验六十多年。所以，并非政府机构无法做到这一点。

       疫情之下，病人需要治疗，民众需要**，这种独立临床的制度显得尤为重要。"当那些没有受伤的人和受伤的人一样愤怒的时候，就会有正义。"或许这是改变医药临床制度的一个契机。

       药品对于医药行业是利润来源，对于更多的民众而言是给生命续航。关于医药行业的道德争议会一直存在，但后继是否有更优化的方案来改善这些，恐怕也不是单单药企就能扭转乾坤的。

       参考资料：

       Nature | Vol 583 | 2 July 2020；

       《制药业的真相》

       《循证医学热潮下的冷思考》

       《循证医学简介》

       《循证医学在急诊医疗中的局限性》

       《Inovio新冠**1期临床免疫反应率达94%，股价却应声下跌15%！》

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