"你有没有撒谎？"

       "如果没撒谎，喝下去还能活着。如果你撒谎，喝下去必死无疑。"审判人对嫌疑犯说道。这一幕不是最新高科技时代的画面，恰恰相反，他发生在19世纪的尼日利亚。尽管听上去荒谬无比，但正确率非常不错。

       一、神之审判

       1846年，英国军医第一次记录了这一奇特的做法。民间团体在执行审判定罪时，会使用一种毒扁豆的水提取液来配合神灵的惩罚。如果喝下去死亡，则有罪；如果喝下去发生了呕吐，则无罪。这样的操作和中国古代故事里关灯摸锅底灰识别小偷的原理十分相似。但不同之处在于中国的依赖于**压力，而尼日利亚的则真正使用了一种药物成分，那就是毒扁豆碱。

       无罪的人面对神灵的选择，自然有恃无恐，把毒扁豆碱溶液一饮而尽，然后激发出肠胃反应造成呕吐，降低了吸收，不会导致死亡。而有罪的人大概率会在饮用的过程中心惊胆战，刻意降低吞咽速度来感受所谓神的存在，但不幸的是细水长流式的下咽，毒扁豆碱不能引发呕吐会被吸收，从而死亡。利用呕吐来降低口服毒素的吸收，是常用的治疗方法。而这种审判方法，被称为"劈豆瓣"，也正是这种使用方式让毒扁豆有了一个暧昧的名字"老卡拉巴的考验豆"。

       在那个没有相关信息外泄，**只掌握在很少人手中的时代，指天骂地并不是最好的自证清白方式。

       怎么办？很多人选择主动吞下毒扁豆。而上文中"劈豆瓣"的"劈"可能来自于毒扁豆的致死剂量，半粒。两人把毒扁豆一劈为二，各自吞下，让时间和生死来宣誓清白。

       这算是一种有史以来，为数不多利用给药速度改变药效的案例。目前已知的药物里，万古霉素也是给药速度影响药效，过快的滴定速度会引发"红人综合征"，出现面部、颈躯干红斑性充血, 瘙痒等、低血压等副作用，所以每次静滴应在 60 分钟以上。两性霉素B也是种不良反应和滴速相关的药物，同样不能过快。

       当然尼日利亚那个时期也盛行用决斗博心上人欢心的策略，但和西方斗剑的方法不同，他们用的是毒扁豆。把毒扁豆一刀下去分两半，各自吃掉，一直吃下去，直到一个挂掉。不过这种方式不值得提倡，因为结果会是双双毙命，然后姑娘便宜了第三人。这种致命性，也曾经有人想用来作为处决死刑犯，理由是似乎能实现无痛死亡。不过，没人真正记录过死亡前的感受。

       当时的国王特别看好这种能影响人性的豆子，甚至大肆破坏野外的，只留下一部分区域种植。重兵把守这些东西，只是为了用来审判犯人。

       二、以身试药

       英国军医的这一奇特记录引起了药学教授克利斯蒂森的注意，于是找到了一个传教士帮忙，从尼日利亚走私来一些毒扁豆(当时特别防范毒扁豆的外流）。经过种植收获足够的试验剂量后，在动物身上做了试验，证实毒扁豆能降低心跳引起死亡。要说这位教授也是位奇人，竟然在自己身上做了药物试验，目的就是为了记载中毒的感受。教授感受到的临床效果是心跳减慢，不过幸运的是他活了下来，然后依此写了论文，审稿人员估计也懵逼了。这试验没法证伪啊！总不能审稿前也自己吃下去吧，于是稿子顺利发布。

       当然，他不是唯一一个拿自己做实验的人，1892年佩滕科弗喝了带霍乱的肉汤；

       1900年詹姆斯.卡罗尔和同伴让黄热病蚊子叮咬自己；

       1921年埃文.奥尼尔.凯恩给自己切除阑尾；

       1933年艾伦.布莱尔故意让黑寡妇咬他，这里的黑寡妇不是复联那个，而是一种蜘蛛；

       1984年罗宾.沃伦和同伴喝下了含有幽门螺杆菌的肉汤；

       2020年某新冠企业董事长也给自己打了**。

       庆幸的是上面的都活了下来，1924年亚历山大.波格丹诺给自己输了血，因此感染疟疾死亡。中国最知名的一位科学家，大概率也是死于试药，后来人们称他为"神农"。

       最为关键的是克利斯蒂森这种不要命的态度下，大家都明白他的插图和数据都是准确的，肯定不存在误用插图的事情。误用和造假的界限往往存在于一念之间，比如你是院士，那么大概率就是误用；我是新人，大概率就是造假。

       俗话说得好，有了功劳要封妻荫子，教授的学生弗雷泽后面以毒扁豆的药理作用做课题，然后博士论文答辩获得了金奖。碰上这样不要命也要给学生带分的导师，谁都更加珍惜机会。1863年，弗雷泽从豆子里分离出一种粉末，命名为"依色林"，又过了一年，化学家制备出高纯度的结晶，正式命名为"毒扁豆碱"。

       三、继往开来

       自此，毒扁豆碱开始做临床试验。发现这药能缩瞳孔，当时已经有了阿托品药物，阿托品能扩大瞳孔，而毒扁豆碱能收缩瞳孔。

       阿托品最开始来自于颠茄根提取，九百多年前古代西班牙的女士就已经用颠茄根煮水滴眼睛，这样就能实现最早日的美瞳效果，瞳孔放大而显得漂亮，让如意郎君看到美丽的大眼睛。

       阿托品不光扩瞳，还是一种杀人越货的毒 药，中世纪以来就有用于谋杀的应用。毒扁豆碱的问世，联合阿托品，郑重其事的给医学生药学生增加了一道题目，"扩瞳药是什么？缩瞳药是什么？"

       但毒扁豆碱并非只用来用来缩瞳，早在1934年，就有了治疗重症肌无力的案例。如今毒扁豆碱类型药有了更优的产品，新斯的明。

       新斯的明有何用？

       有一种病是罕见、慢性神经系统自身免疫性疾病。患者轻则抬不起眼皮、眼球转动不灵活、四肢无力、吞咽困难，重则呼吸困难，危及生命。而新斯的明就能改善这种症状，甚至可以说很多病人服药情况下能像高血压等慢性病一样，与疾病和谐相处。但国内新斯的明生产企业不多，曾经在2016年、2017年发生过两次大断货。

       断货导致患者到处托人寻购，到手的价格比以往要高出很多。这也是罕见病药物的尴尬之处，市场需求量不大，但对患者而言根本没有其他替代药物。

       四、罕见病之痛

       不仅仅是新斯的明，

       2018年，治疗耐药结核病的氯法齐明软胶囊断货；

       2020年6月，治疗肝豆状核变性的二巯丙磺钠注射液断货；

       2020年10月，治疗卡氏肺孢子虫肺炎的复方磺胺甲噁唑注射液在一些城市难以买到

       ……

       断货的原因可能是搬迁；可能是企业受到台风影响；可能是上游原料药断供；也可能是利润空间小，销售商不愿做或者企业不想生产；甚至是需求量太小，企业无法量产。

       任何药品的市场化，都依赖生产的规模化，而罕见病的定义就明确了终端用户的数量有限。使得企业不光要面对"收益不稳"，还要面对"成本难降"。而医保投入的政策对罕见病同样有着"到账尴尬"，国内企业对此不敢上手。不仅如此，国外已上市的罕见病用药，在国内也上市的也数量有限。根据2019年罕见病数据，武田在美国已上市罕见病药品数量为18，这18种里在中国境内已上市的只有一种。国内还有很多罕见病面临着"国外有药，国内无药"的窘境，尤其是一些依赖进口血液制品的病种。

       还有一些药品在国内已经上市，却因为注册时没有注册罕见病相关适应症，使得要么不敢用，要么超适应症用药。以多系统萎缩为例，用的屈昔多巴就是超适应症用药。为了活命，"老药新用"、"试验性疗法"、"超适应症用药"都是临床医生和机构不得不自己寻求的新渠道。其中的风险，对于患者、医生和医疗机构都不可回避。

       一旦发生医疗事故，医疗机构就陷入僵局。而且为了防止滥用"超适应症用药"，这种"特权"要由经验丰富的顶级专家把握，这其实也使得最终能用药的患者数量有限。

       当然，近期国务院常务会议上，在药品、耗材集采讨论中，李克强总理提出"研究对治疗罕见病的孤儿药采购做出特殊安排"，保障中国2000万罕见病患者的用药需求。

       但又谈何容易？动用全体参保人员的资金，让极少数罕见病患者受益，其他的病种怎么办？

       国家谈判？难，谈过也破灭了。诺西那生钠注射液就是一个很明显的例子，尽管企业会通过赠药方式来减免一些费用，但毕竟赠药不会面对所有患者，更多的患者是无法享受的。

       发明新药品，一方面是治疗的外在刚需，一方面也是企业谋生的内在根源。保障双方的切身利益同等重要，这就需要政府资源的投入。否则不需要毒扁豆的介入来辨别谎言，实话实说也能实现企业和患者的纷争。

       从利用心理压力来辨别嫌疑犯谎言，到正经八百的治病救人，度过了漫长的时间线。但个人的救治靠科学，群体的救助还是要依赖国家的政策。