展开OOS调查的目的是确保检测结果的正确性，并确定导致检测结果有问题的原因是否是因实验室因素导致的，错误的根本原因在那里。在开始调查之前相关人员首先要确保检验人员已经经过了良好的OOS相关程序的培训，并将检验结果上报给主管人员。如果检验人员不及时报告结果，可能生产上这一批次的产品已经流入了下一工序，那么产生的损失就有可能继续增加，所以虽然我们的检验结果 99%以上都会是合格，但检验人员对检验结果的敏感性也要时刻保持专注。

       总的来说，OOS调查主要分为三个阶段：

       阶段一：实验室调查阶段，出现OOS结果后，首先第一时间确定是否因实验室原因所致。同时确定涉及分析人员和实验小组负责人。调查操作中的各种细节，实验过程、溶剂配制、有效期、称量准过程、数据计算等。如果此阶段调查发现是实验室错误，调查可能会结束，如果没有明确的原因否则将开展第二阶段调查。

       阶段二：全面的OOS调查，此时质量部门将全面参与，审核批生产记录，生产过程有无异常、偏差，也可能会原样复测或重新取样检测，但只能在一个确定的程序中进行。

       阶段三：调查结论，主要进行对生产过程和检验过程的数据进行回顾，审查完整的调查过程，并与实验室调查结果和可疑的分析结果相结合进行综合考虑，形成调查报告，对分析批次结果进行评估，对其它批次有无影响，是否需要增加稳定性研究，并制定纠正和预防措施。

       OOS调查实例

       一、OOS描述：

       XXX车间某产品批号（ABC199999）含量测定结果89.4%，不符合标准规定：90.0%～110.0%，车间进行调查。检验结果如下：

       总结：

       （1）初检时10支中有两支含量偏低；

       （2）加1时，检验含量均偏低，检验不符合标准规定。

       （3）加1，指：样品按规定条件存放存放24以后检的验结果。

       二、生产时限调查：

       各工序生产时限

       总结：本批灌装时间较长，但符合要求，未超过时限规定24h。

       三、配料工序调查：

       查看生产指令

       查看生产指令，经检查生产指令无异常，双人复核后经QA审核签字后发放；原辅料均检验合格后放行使用。（见检验报告）

       称量过程

       调查称量过程经双人符合打印称量条，投料量、料液定重与指令一致。（见称量记录）

       总结：配料过程无异常。

       四、罐装过程调查：

       本批灌装过程出现偏差

       偏差描述：ABC19999批生产至第5板层70行时IPC毛重灌装超重连续报警，无法正常操作，机修人员维修，修复后继续生产。11:23生产至第6板层57行时，操作人员AAA在同步人工离线称量时发现，人工称量称的实际重量低于灌装目标值。

       紧急处理措施：立即停车对设备进行维修；对以上涉及产品进行隔离。

       原因：灌装机在线称重数据传输失败，需断电重启。

       风险评估：进箱过程中，IPC超重报警，人工称量产品装量低于目标值，与出现问题阶段相临近的产品存在质量风险，可能影响产品装量，此部分产品出箱时进行隔离，重点灯检。

       总结：可能由于进箱时IPC称量故障，出现故障段维修中产品装量存在风险。

       五、冻干过程调查

       调查本批冻干过程未出现异常。（见附件冻干过程图谱）

       相关检验结果如下：

       （1）原料及中控含量结果

       总结：原料及中控含量均符合要求。

       （2）相关生产批次含量稳定性

       总结：XXXX历史批次加1含量存在波动，虽有的批次下降，但下降幅度较小。

       装量抽查结果

       车间针对本批偏差进行装量自检：

       第一次抽检：

       对出箱产品：盘号单1-13号（进箱6板层57行后，即维修好后生产的产品）、出箱隔离段产品：盘号单14-34号（进箱5板层70行至6板层57行产品）进行装量抽检。

       总结：隔离段产品15、18、25盘产品抽检出装量差异不合格的产品，隔离段产品整体装量较低，是造成装量差异不合格的原因。此段产品装量存在风险。

       第二次抽检

       对与出箱隔离段相近区域连续5盘（盘号单35-39）增加抽检量，抽检10支每盘，并对未出现偏差段的合格产品（40-167盘）加大抽检量。

       综上结果显示，与隔离段相近产品35盘，37盘出现装量差异不合格的产品，此阶段产品存在质量风险。其余无偏差产生阶段的产品（40-167盘）装量抽检合格，无质量风险。

       六、原因：

       1、产品隔离段相近产品35盘、37盘装量不合格，说明生产过程中隔离的不充分，未能将装量不合格的产品全部隔离。

       2、调查出箱取样时，为前中后段均匀分布取样，而隔离段产品（14-34盘）分布在出箱前段，而此部分产品装量低，取样中可能存在装量低的产品，检验时出现产品含量不符合规定的情况。

       七、产品处理意见：

       1、将偏差过程中隔离的部分产品废弃，将隔离段相近产品35-39盘产品废弃，按不合格产品处理。

       2、重新取样进行稳定性考察和留样。

       八、纠正预防措施：

       1、修改相关文件，要求灌装过程中如出现异常，应向前追溯一个人工抽样检测周期，将上次人工装量检测到本次人工装量检测过程中灌装的产品全部进行隔离，避免隔离的产品不够充分，对产品质量造成影响。并对相关人员进行培训。

       2、修改相关文件，对于灌装过程中异常，需要隔离的产品应在包装时，做好信息的传递，制定信息传递卡，明确是否需要加测样品，是否需要取稳定性样品或留样，并对相关人员进行培训。