警惕低价药的保障功能缺失
近日，美国一些医院因为生理盐水大输液断供，而陷入一个非常尴尬的状态，以至于对于一些病人提供佳得乐及其他口服电解质溶液，来代替大输液。
图源：STATNEWS
之所以这样，是因为台风袭击了北卡罗纳州的Baxter公司，据悉该公司承担了全国一半以上的静脉大输液产能，因台风关闭后。本身捉襟见肘的大输液，又可能因另个台风袭击第二大静脉大输液生产商而雪上加霜。
大输液，有氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液等等种类。就我国而言目前文号很多，其中复方氯化钠注射液168个文号；缩合葡萄糖氯化钠注射液及葡萄糖氯化钠注射液有767个文号；还有很多已经提前预混了药品的相关注射液。
图源：药监局
就大输液而言，目前国家集采价格压的很多企业不太愿意生产。尽管配方表里组分非常单一，像氯化钠注射液主要成分就是氯化钠，治疗脱水，冲洗伤口、眼部，以及产科的水囊引产；复方氯化钠注射液相对复杂，里面包含氯化钠、氯化钾、氯化钙，预期用途是治疗各种原因的脱水，以及低氯性代谢性碱中毒等等。
当然常规用途中可能最多的是来溶解稀释其他药物组分，给患者静脉用药。但氯化钠注射液与葡萄糖注射液以及其他用来稀释溶解药物的注射液，往往不能相互替代。像培氟沙星、佛罗沙星、乳酸红霉素、硫酸普拉睾 酮钠、胺碘 酮、甘露醇、去甲肾上腺素、两性霉素B、奥沙利铂、洛铂、多稀磷脂酰胆碱，就不能用氯化钠注射液，一旦接触，有的会形成结晶，有的会形成沉淀，有的还会被降解。同样的氨苄西林、阿莫西林、乳糖酸红霉素、苯妥 英钠、伊曲 康唑、肝素钠、氨力农、曲妥珠单抗、多柔比星、呋塞米、布美他尼则不适用于葡萄糖注射液，接触后有的会出现沉淀，有的析出结晶，还有的会导致蛋白凝固。要根据药物的特性来选取具体大输液品种，没有一个是万 能溶媒，所以所有品种理论上都要有备货量。
集中起来，由一两个企业给全国备货，确实有其优势，资源利用度高，避免了大家都盲目竞争价格。但其缺陷也是显而易见，像这种大企业因为天气、地质灾害、火灾事故等等停产，企业可能本身就有财产保险，不会有太多损失，但对于整体医疗产业链的影响则是非常巨大的。患者无法按时手术治疗，其他治疗药物也无法达到最 佳使用条件。
大输液看着工艺并不复杂，成本也低，容易被视为底端品种，所以价格上不去。但同样的，相对于其他药品的运输成本与价格比，大输液就很吃亏，毕竟大输液往往500毫升，甚至冲洗膀胱肿瘤的生理盐水一袋子就3000毫升装量，对内包材质量要求高。玻璃瓶包装逐步被非PVC软包和直立式软袋取代。
图源：中国银河证券
但大输液又不是简单的氯化钠或者其他组分加水灭菌就可以灌装，因为是注射剂，所以各类风险，像可见异物、内毒素、无菌、不溶性微粒、渗透压等等都要做，属于高风险产品。比口服药的要求，严格很多。国内知名的大输液企业，有科伦制药、石四药、辰欣药业、山东齐都、华仁药业、华润双鹤、济民制药、哈三联等等。从产能看，大型企业还没有达到满产状态。
图源：中国银河证券
但此时已经有不少小企业被淘汰掉，中国的制药企业分布面较大，理论上不会出现美国这种几次台风就断供的状态。当然大输液企业也在布局其他药品，避免产品单一带来的风险性。在这个过程中，已经形成了较为稳定的竞争格局，多数企业不可避免的要面对一轮轮的淘汰压力。需要注意的是，在实现大企业分而持之的同时，要保证其他企业一定的竞争优势，不能一味的降低价格，避免走上美国这种路线。在美国大输液紧张的情况下，出口可能会是一个契机，但运输成本以及海关的检验时间，也会影响到最终的实际出口量。
总体来说，对于价格低，应用广的医药产品，保证有一部分能有较为自由的定价权，是分散风险的一种方式。这种思维在集采面前，可能会有压力，但美国这次的大输液危机则是一个很质朴的经验教训。
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