2022年8月8日，广东省药学会官网正式发布《药物临床试验无障碍知情同意·广东共识》，供各医疗机构和临床试验相关方参考。2020年7月1日起施行新版《药物临床试验质量管理规范（简称GCP）》（2020版），对临床试验的管理带来新挑战。"无障碍"是一个富于人文精 神的词语，并非特指残障人士所适用的无障碍通行，在临床试验领域，存在一些因突发疾病、精 神状态异常、先天性智力低下及感知功能缺失等诸多因素，导致潜在受试者知情同意能力或民事行为能力受限而影响知情同意书签署的情形。广东省药学会药物临床试验专业委员会组织各方专家、同行，为提供一些可供试验各方、特别是研究者参考的知情同意范式，编写了《药物临床试验 无障碍知情同意·广东共识（2022年版）》，供各临床试验机构参考。

       一、临床试验部分-知情同意现场核查要点

       知情同意是药物临床试验过程中伦理实践的基石，非常重要，也是临床稽查过程中重点中的重点，首先我们来了解一下关于知情同意的若干概念：

       (1) 知情同意(Informed Consent)：指受试者被告知可影响其做出参加临床试验决定的各方面情况后，确认同意自愿参加临床试验的过程。该过程应当以书面的、签署姓名和日期的知情同意书作为文件证明。

       (2) 知情同意书(Informed Consent Form)：是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。研究者需向受试者说明试验 性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者权利和义务等,使受试 者充分了解后表达其同意。

       2019年12月1日起施行的新《药品管理法》提到知情同意，规定：实施药物临床试验，应当向受试者或者其监护人如实说明和解释临床试验的目的和风险等详细情况，取得受试者或者其监护人自愿签署的知情同意书，并采取有效措施保护受试者合法权益等；《药品注册核查要点与判定原则（药物临床试验）（试行）》明确了临床试验部分-知情同意现场核查要点，包括但不限于：

       （1）知情同意书的内容符合GCP要求。

       （2）筛选的受试者均签署知情同意书。

       （3）知情同意书中受试者和/或监护人（如需要）、研究者、公平见证人（如需要）的签字和签署时间、签署版本等符合GCP要求。

       （4）知情同意书签署时间不得早于伦理批准时间，筛选时间不得早于知情同意书签署时间。

       （5）向受试者或其监护人解释试验内容并获得知情同意的研究者或指定研究人员为经过授权的研究人员，且具备在本院的执业资质。

       二、无障碍知情同意有哪几种类别？

       在临床试验领域，因先天性智力低下、突发疾病、精 神状态异常及感知功能缺失等诸多因素，导致潜在受试者存在因民事行为能力受限或知情同意能力而影响知情同意书签署的情形，例如涉及精 神障碍患者、听力或视力残障人士、未成年受试者等特殊人群；具有完全民事行为能力者也可能存在知情同意能力受限而处于相对弱势，这都需要以"无障碍"理念来指引伦理审查和知情同意，切实保护受试者安全和权益，无障碍知情同意的适用场景有以下几种类别，如下表：

       三、无障碍知情同意案例

       案例1-未成年患者案例

       1) 案例介绍：某患儿，男，9岁，因发热咳嗽住院，诊断"支气管肺炎"，所就诊医院具有儿科药物临床试验资质，当时正在开展一项"验证吸入用A药溶液改善下呼吸道感染疾病黏痰症状的有效性和安全性的多中心、随机、双盲、阳性药B（已上市儿童用药）平行对照的临床研究"项目。研究者考虑患者病情符合入组要求，现有药品安全性数据显示该试验对患者风险可控，参与临床试验对患者的获益大于风险。研究者在独立的知情同意室，向该患儿及其父母进行知情同意。经研究者评估，两位监护人均不存在沟通障碍；患儿为小学生，思维行为正常，能够独立表达自己的意愿，患儿存在某些部分内容理解不透彻，掌握不准确的情况。研究者让监护人阅读完知情同意书并向患儿进行全文宣读，还同时利用图画、影音等资料对患儿和监护人详细介绍试验概况、风险及获益等内容，回答关于给药方式、频次和药物安全性等问题。该患儿和监护人在理解后都表示同意，最后研究者与患儿及其两位监护人共同签署了父母版的知情同意书，还与该患儿签署了儿童版的知情同意书，该儿童版知情同意书有很多卡通图画，更符合儿童的认知水平与心理特点，便于他们阅读和理解。

       2) 案例讨论：我国《民法典》第十九条规定："八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认；但是，可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其年龄、智力相适应的民事法律行为。"在该案例中，受试者为儿童，为限制民事行为能力人，但具有一定的知情同意能力，需结合其认识水平进行知情同意，不能仅向其监护人进行知情同意。根据我国《民法典》，对8周岁以下儿童或无民事行为能力的成年人，除了向监护人履行知情同意，还应征询受试者本人口头的赞同意见；对8周岁以上的未成年人，应和受试者监护人及其本人分别签署与之理解能力相符的书面知情同意书。

       附件2 丧偶孕妇案例

       1) 案例介绍：孕妇A为外地来穗务工人员，未购买医疗保险，在自然受孕的孕25+周时丈夫意外去世。因出现不规则下腹紧缩感，约2-3次/h，无明显阴道流血、流液，自觉胎动如常，到某医院产科门诊就诊，诊断：1.晚期先兆流产；2.妊娠期糖尿病A1级 3.孕1产0孕25+周单活胎予收入院治疗。该医院有药物临床试验资质，目前正开展"某栓剂治疗晚期先兆流产随机、双盲、阳性药对照、多中心上市后再评价临床试验"项目。

       2) 案例讨论：受试者为妊娠期妇女，虽具备知情同意能力，研究者经过充分知情告知并提醒和鼓励她征询亲属的意见，最终她做出自愿的选择，总体符合伦理原则。目前孕妇A神志清楚，情绪平稳，对答切题，有生育愿望。研究者考虑其病情尚稳定，家庭经济状况欠佳，且试验药物已上市，存在有效性和安全性，无出生胎儿畸形的报道，属疗效和安全性再评价阶段，故简明扼要地说明了项目情况并询问孕妇A是否有意了解和选择参加该试验？在得到肯定答复后，研究者带领孕妇A到受试者谈话室详细介绍试验方案、试验流程、免费治疗及减免部分产检项目费用、风险与获益等。随后，经双方一起阅读和沟通解释知情同意书内容，孕妇A在研究者的提醒和鼓励下，电话征询了其母亲和婆婆的意见，之后选择参加该试验并签字。

       附件3 精 神障碍成年患者案例

       1) 案例介绍：患者A，女，51岁。1990年患者无明显诱因出现乱语行为，曾住院治疗，出院后早期规律服药，生活能自理，但无法外出工作。后因服药依从性差出现病情反复，多次住院治疗。近期门诊随访再次出现服药不规律，因情绪波动，存在幻觉、妄想等症状，患者再次被收治入院，诊断"未分化型精 神分裂症"。患者就诊的精 神专科医院具有精 神科药物临床试验资质，目前正开展"A药长效微球多次给药药代动力学对比临床试验"项目。

       2) 案例讨论：研究者考虑患者既往依从性差，目前病情稳定，认为患者参加本试验可改善患者因依从性问题导致的病情反复，现有药品安全性数据显示该试验对患者风险可控，参与临床试验对患者的获益大于风险。患者目前情绪平稳，对答切题，具备知情同意能力，但研究者考虑到患者意志活动减退，自知力不全，根据临床试验规范要求，为保护患者权益，筛选前需同时获得患者及其监护人的知情同意。经了解，患者丈夫2018年已去世，母亲也已过世，父亲成为第一顺位监护人，但患者父亲年迈，行动不便，自诉不能到院完成知情同意，提议由近年一直照顾患者的姐姐代为知情同意。经患者所在社区居委会同意，由患者姐姐担任患者的监护人并出具书面证明。为减轻患者可能产生的紧张、焦虑情绪，研究者在独立的知情同意室，分别单独与患者及其姐姐进行知情同意。经研究者评估，患者及监护人不存在阅读障碍。在受试者和监护人阅读完知情同意书后，研究者详细介绍试验方案、试验流程、风险及获益等知情同意书的要点内容，回答患者关于给药频次设计和监护人关于试验风险获益评估的问题。患者和监护人分别表示同意，最后研究者与患者和监护人共同签署知情同意书。受试者为精 神病患者，研究者经过分析、克服临床试验知情同意可能存在的障碍因素，最终成功签署知情同意书，这样的做法是恰当的，符合伦理原则。

       附件4 视力障碍的成年失眠患者案例

       1) 案例介绍：苏某，男，57岁，因事故造成双目失明，全身疤痕皮肤，眼睛干涩，生活基本不能自理，失去工作能力。近期苏某因疤痕皮肤干燥、瘙痒不适，出现入睡困难，被诊断"失眠"。该就诊医院具有精 神科药物临床试验机构资质，目前正开展"A药多次给药有效性评价临床试验"项目。

       2) 案例讨论：患者目前情绪平稳，对答切题，表示有意参与，但研究者评估患者虽然思维清楚，但有视力障碍，无法阅读，所以邀请其监护人（妻子）在独立的受试者接待室一起履行知情同意。研究者详细介绍试验方案、试验流程、风险及获益等要点内容，回答患者关于给药频次设计和监护人关于试验风险获益评估的问题。患者和监护人分别表示对该试验知情，同意参加，患者妻子再将知情同意书内容读给患者听，最后由患者本人在知情同意书上按手印，其妻子以监护人身份签字，完成了知情同意书签署。与此同时，研究者还帮助患者联系了残联工作人员，提供残疾证办理事宜帮助。在该案例中，受试者为视力障碍、生活不能自理的患者，研究者经过评估、邀请其监护人一起进行知情同意，最终顺利签署知情同意书。这符合法律要求，但由于受试者具有较强的脆弱性，研究者和研究伦理委员会还做了进一步工作，针对其脆弱性采取具体的特殊保护措施，以保护脆弱人群们在研究期间的权利和福利。

       附件5 伴肢体、言语功能障碍的成年偏瘫患者案例

       1) 案例介绍：患者A，男，48岁，2年前因突发口角歪斜于当地医院住院治疗，诊断"脑梗死"，预后不佳，出院后生活部分自理，意识清楚，遗留言语障碍、行动受限，无法站立行走，轮椅代步，右侧（右手为惯例手）肢体无法活动，左侧肢体可简单活动，左手可勉强写字，字迹可认，阅读能力可，听力正常，生活由伴侣照顾。患者定期在康复专科医院进行肢体活动的康复训练，就诊时留意到"脑梗死后遗留行动受限患者代步机器人"医疗器械临床试验招募广告，遂向研究者表达了参加该项临床试验的意愿。

       2) 案例讨论：考虑到中年男性遗留行动受限对个人及家庭生活质量影响较大，患者参加本试验可改善患者因行动受限导致的多方面问题，现有器械安全性数据显示该试验对患者的风险可控，患者参加临床试验获益大于风险。患者意识清楚，具有阅读能力，听力正常，能较好地理解临床试验相关受益与风险。但是该患者目前存在言语障碍，仅能发"阿""哦""嗯"等简单音，表达能力有限，研究者考虑到该患者表达能力、肢体行动能力存在障碍，根据临床试验规范要求，为保护患者权益，筛选前需同时获得患者及其监护人的知情同意。患者妻子现年46岁，初中毕业，身体健康，表达能力与阅读能力正常，自患者患病以来常年陪伴、照护，作为患者的监护人可无障碍参与知情同意。知情同意过程在独立的知情同意室中进行。研究者向受试者及其监护人详细介绍试验方案、试验流程、风险及获益等知情同意书的全部内容，回答受试者及监护人关于试验风险获益评估的疑问。知情过程中使用受试者及其监护人均可以理解的语言、文字书写、手势动作、表情、模型演示等方式，避免使用专业术语，保证患者及其监护人充分理解临床试验相关内容。鼓励受试者采用手写、指定词或指定动作等方式沟通，用简单发音或摇头/点头等方式表达自己意愿。受试者左手可勉强写字，在获得受试者和监护人共同同意后，研究者与患者和监护人共同签署知情同意书。在该案例中，受试者为言语障碍患者，参加该临床试验的潜在获益大于风险，研究者邀请患者及其监护人进行知情同意，采取对应措施克服受试者言语表达和惯例手活动存在的障碍因素，最终顺利签署知情同意书，过程符合伦理原则。

       附件6 先天性中度智力障碍的重度烧伤成年患者案例

       1) 案例介绍：黄某，男，27岁，先天性中度智力障碍，在一次事故中全身多处被火焰烧伤，皮肤受损面积很大，约85%。使用常规治疗手段至今，总体效果仍不明显，全身仍散在较多残创未愈，面部、躯干、四肢等处出现瘢痕生长，伴有瘙痒，无明显疼痛等不适；四肢各大关节有不同程度的活动受限。患者就诊医院具有烧伤外科专业临床试验资质，目前正开展"与可吸收性敷料比较，验证人工真皮用于真皮缺损的修复与重建的安全性、有效性的随机、单盲、多中心、非劣效研究"项目。经研究者评估分析，该试验风险可控，患者参与试验的潜在获益可能大于风险。患者未婚未育，可回答简单问题，对答基本能切题，可执行一步、二步指令，知情同意能力受限。其父母健在，是第一监护人，有意了解和参加临床试验。

       2) 案例讨论：在专门的受试者接待室里，研究者向患者和其父母详细介绍试验方案、试验流程、风险及获益等知情同意书的要点内容，回答手术方式、围手术期费用、试验风险与获益、随时退出的权利、特殊保护措施等问题。经充分沟通，患者对研究者点头表示愿意参加，两位监护人（其父母）也分别表示同意参加该试验，随后研究者与其监护人共同签署了知情同意书。在该案例中，受试者为先天性中度智障的烧伤患者，经常规治疗不理想，参加该临床试验的潜在获益大于风险，研究者邀请患者及其监护人进行知情同意，采取对应措施克服受试者智力障碍因素，最终顺利签署知情同意书。

       附件7 遗留肢体障碍且仅能用方言沟通的脑梗死成年患者案例

       1) 案例介绍：患者林某，男，40岁。2018年无明显诱因出现右侧肢体麻木、乏力，无法行走及抬举活动，言语含糊不清，诊断为"脑梗死"。康复治疗介入时的功能状况：右上肢可上抬至肩，右手抓握乏力、屈伸指不灵活，右侧肢体肌张力增高，轮椅代步，生活部分自理，部分字音字不清，存在找词困难及表达障碍。其就诊的康复专科医院正开展"前瞻性、多中心、随机对照、非劣效临床研究评价下肢外骨骼康复训练机器人的有效性和安全性"项目。

       2) 案例讨论：研究者考虑患者目前病情稳定，目前无认知功能障碍，对答基本切题，具备知情同意能力，在早期减重状态下模拟正常步态行走，参与临床试验对患者的获益大于风险。但研究者考虑到患者存在肢体功能障碍、言语功能障碍，生活无法自理，筛选前需同时获得患者及其监护人的知情同意。经了解，患者已婚已育，妻子是第一监护人。为减轻患者可能产生的紧张、焦虑情绪，研究者在独立的知情同意室与患者及其妻子进行知情同意。经研究者评估，患者及监护人不存在阅读障碍。在受试者和监护人阅读完知情同意书后，研究者详细介绍试验方案、试验流程、风险及获益等知情同意书的要点内容，回答患者关于训练强度、频次设计和监护人关于试验风险获益评估的问题。但林某和妻子的主要语言均为潮州话，在介绍知情同意书要点的过程中，考虑到受试者方言的限制，安排会说潮州话的研究者参与知情同意。患者和监护人分别表示同意，最后研究者与患者和监护人共同签署知情同意书。在该案例中，临床试验以"偏瘫患者"为研究对象，致力于训练和恢复其肢体功能，具有可靠和科学依据和合理的研究目的，符合伦理原则。受试者为无认知功障碍但因脑卒中致肢体及部分语言功能障碍的患者，为具有民事行为能力和知情同意能力的成年人，研究者邀请其妻子一起进行知情同意，有利于克服患者肢体及部分语言功能障碍，加强沟通效果，最终顺利签署知情同意书。

       附件8 存在构音、发声及吞咽障碍的患儿案例

       1) 案例介绍：患者，男，4+岁。2岁时在家玩耍从沙发上摔下，头部磕碰到茶几，事发时没发现异常，未及时就医，后患者出现言语与进食障碍，遂就医检查治疗。经多家医院诊治，仍效果欠佳。目前患者存在构音、发声及吞咽障碍，能发简单的"啊啊…"声，但发音不清晰。其父母一直希望患者能恢复一定程度的语言沟通能力并解决吞咽障碍。B医院目前正开展一项改善患者发声功能的"体外声波捕捉智能激发语言功能辅助治疗仪有效性评价临床试验"，患者父母看到招募广告后与研究者联系，希望患者参加该项临床试验。

       2) 案例讨论：研究者认为该患者由于受伤引起语言功能障碍，在患者发育过程中，语言功能有可能得到部分或者全部恢复。本试验通过主动刺激小孩语言发声功能，引导小孩正确发声，有助于患者语言功能恢复。试验未涉及侵入性操作，不引发受试者痛苦感受，风险可控，参加临床试验对患者利大于弊。但是，该患者为无民事行为能力人，入组前需获得监护人知情同意。知情同意过程在独立的知情同意室中进行，研究者一边给患者喜欢且愿意接受的小玩具，一边将试验的流程、风险与获益等知情要点与患者及其父母进行讲解，将试验期间需要患者配合的事项用符合患者思维模式的语言告知患者，鼓励患者以简单的方式表达是否参加的意愿，并回答父母的问题。在患者未表达反对意见后，父母双方表示同意并在知情同意书上签字。在该案例中，受试者为言语障碍的儿童患者，研究者基于受试者疾病特征、人群特征与家庭因素分析参加试验的获益与风险和知情同意可能存在的障碍，制订相应的措施，最终顺利实施知情同意并签署知情同意书，过程符合伦理原则。

       参考文献

       [1] www.sinopharmacy.com.cn

       作者简介：滴水司南，男，生物医药高级工程师，立足于生物医药行业质量管理工作，专注于生物医药产业。